Resezione epatica, latero-sinistra

La laparotomia viene eseguita tramite un'incisione mediana con estensione verso il fianco destro, in cui l'incisione devia verso il fianco destro poco al di sopra dell'ombelico. Segue quindi la sezione della muscolatura retta destra mediante forbici bipolari e l'apertura del peritoneo. L'incisione può essere condotta a lato sinistro del processo xifoideo: in tal modo si guadagna ancora un buon tratto, che facilita la visione, in particolare verso le vene epatiche.
Successivamente il lig. falciforme hepatis viene distaccato in prossimità della parete addominale. Dopo aver ribaltato i margini della ferita, si procede al posizionamento del retrattore della parete addominale e all'ispezione del situs: esclusione di metastasi extraepatiche o di linfonodi cospicuamente ingranditi nell'ilo nei carcinomi epatici primari; nel caso mostrato è presente una cirrosi epatica.

Nota:
Interventi minori sul lobo epatico sinistro fino alle resezioni latero-sinistre possono essere eseguiti anche tramite una laparotomia mediana, mentre le escissioni a cuneo dai segmenti inferiori IVb, V e VI tramite un'incisione sottocostale.

La mobilizzazione del fegato inizia con la sezione del Lig. triangulare sinistrum (forbici bipolari). Successivamente, il fegato viene liberato circonferenzialmente dalle aderenze verso il diaframma e viene esposta la vena cava sovraepatica.

Nota:
1. Presupposto per un'esplorazione accurata, che include la palpazione bimanuale del fegato, è la completa mobilizzazione del fegato.
2. La completa mobilizzazione del fegato è inoltre utile nella gestione di possibili complicanze emorragiche.
3. Un'infiltrazione tumorale del diaframma non rappresenta una controindicazione alla resezione. La porzione di diaframma interessata viene resecata en bloc con il tumore. Il difetto può quasi sempre essere chiuso direttamente.
4. Grazie alla buona accessibilità del lobo epatico sinistro, la sezione del Lig. triangulare sinistrum può talvolta essere omessa.

La preparazione inizia con l'incisione della sierosa sul versante anteriore del legamento epatoduodenale. Segue quindi la mobilizzazione anterograda della colecisti dal suo letto epatico fino al legamento epatoduodenale. L'arteria cistica viene sezionata tra pinze di Overholt e legata. Questa fase di preparazione termina con l'esposizione del dotto cistico.

La preparazione dell'ilo inizia con l'esposizione dell'arteria epatica sinistra, che viene repertata su fettuccia. Successivamente, preparazione libera del dotto epatocoledoco e della vena porta. Dissezione dei linfonodi.

Nota:
1. Durante la preparazione dell'arteria epatica occorre fare attenzione a preservare eventuali rami che si dipartono verso il lato controlaterale (nell'esempio del filmato: destra).
2. Se non viene eseguita alcuna dissezione linfonodale, la preparazione a livello dell'ilo epatico dovrebbe essere limitata allo stretto necessario, per evitare lesioni vascolari e la denudazione del dotto biliare.
3. La biforcazione della vena porta viene preparata provenendo da sinistra in una resezione sinistra, e da destra in una resezione destra.
4. La V. cava retroepatica deve essere esposta solo qualora venga resecato anche il lobo caudato.