Perioperatif yönetim - Karaciğer rezeksiyonu, sol lateral

Karaciğer cerrahisinde rezeksiyon girişimleri çok farklı hastalıklar için gerçekleştirilir. Ön planda karaciğer maligniteleri yer alır; bunu benign tümörler, bazı tümöral olmayan benign hastalıklar ve canlı karaciğer donörlüğü izler.

Karaciğer rezeksiyonu için sık görülen endikasyonlar

1. Maligniteler

1.1 Primer

• Hepatoselüler karsinom (HCC)
• Kolanjiyoselüler karsinom (CCC)
• Sistadenokarsinom

1.2 Metastazlar

• Kolorektal karsinom
• Kolorektal olmayan, endokrin olmayan maligniteler
• Endokrin maligniteler

1.3 Doğrudan tümör invazyonu

• Safra kesesi karsinomu
• Kolon karsinomu
• Hiler kolanjiyokarsinom
• Mide karsinomu
• Böbrek karsinomu
• Adrenal karsinom
• Retroperitoneal/V. cava sarkomları

2. Benign hastalıklar

2.1 Karaciğer tümörleri

• Adenom
• Fokal nodüler hiperplazi
• Hemanjiyom
• Sistadenom

2.2 Tümöral olmayan durumlar

• Karaciğer kistleri/polikistik karaciğer dejenerasyonu (hızlı progresyon ve basınç hissi, ağrı, dispne veya enfeksiyon gibi klinik semptomlar varlığında)
• Paraziter karaciğer kistleri (Ekinokok)
• İntrahepatik taşlar
• Caroli sendromu
• Tekrarlayan karaciğer apseleri
• Karaciğer travması
• Canlı karaciğer donörlüğü

Karaciğer rezeksiyonu endikasyonu belirlenirken fonksiyonel, cerrahi-teknik ve malignitelerde onkolojik yönler dikkate alınmalıdır.

Onkolojik yönler

Karaciğer malignitelerinin cerrahi tedavisinin amacı R0 rezeksiyondur; yani makroskopik ve mikroskopik olarak tam tümör rezeksiyonu. Yalnızca semptomatik nöroendokrin karaciğer metastazlarında R2 rezeksiyon da endike olabilir; çünkü tümör kütlesinin %90'ından fazlasının debulking'i semptomsuzluğa yol açar ("sitoredüktif cerrahi").

Fonksiyonel yönler

Karaciğer rezeksiyonu sonrası perioperatif mortalitenin en önemli nedeni karaciğer yetmezliğidir. Bu nedenle risk değerlendirmesi kritik öneme sahiptir, çünkü postoperatif karaciğer yetersizliğinde tedavi seçenekleri oldukça sınırlıdır. Postoperatif karaciğer yetmezliğinin ortaya çıkması şunlarla ilişkilidir:

• Kalan karaciğer dokusunun büyüklüğü ve kalitesi (siroz, steatoz, fibrozis)
• Kolestaz veya kolanjit varlığı
• Cerrahi travmanın boyutu (rezeksiyon yüzeyinin büyüklüğü, kan kaybı, olası hilus oklüzyonunun süresi)
• Postoperatif komplikasyonlar (safra kaçakları, enfeksiyonlar vb.)

Karaciğer önceden hasar görmemişse ve normal sentez ve ekskresyon fonksiyonu gösteriyorsa, bir rezeksiyonda en az bırakılması gereken karaciğer parankimi için fonksiyonel karaciğer hacminin yaklaşık %25-30'u referans değer olarak kabul edilmelidir. Ancak bunun ön koşulu, kalan karaciğer dokusunun kusursuz arteriyel ve portal venöz kan beslenmesi ile engellenmemiş hepatik venöz ve biliyer drenajıdır. Rutin laboratuvar parametreleri (bilirubin, albumin, kolinesteraz ve pıhtılaşma) karaciğerin sentez ve ekskresyon fonksiyonu hakkında kaba bir yönlendirme sağlar; ancak geniş rezeksiyonlar sonrası karaciğer fonksiyon rezervinin değerlendirilmesinde daha çok ikincil öneme sahiptirler.

Sirotik bir karaciğerin fonksiyon rezervinin değerlendirilmesi buna bağlı olarak daha zordur. Fiziksel genel durum ve Child-Pugh skoru dışında, portal hipertansiyonun şiddeti belirleyici öneme sahiptir. Yeterli postoperatif karaciğer fonksiyonu için en önemli parametreler normal değerdeki bir bilirubin ve < 10 mmHg'lik bir hepatik venöz basınç gradyentidir. Portal hipertansiyonun boyutunun göstergeleri dalak büyüklüğü, özofagus varislerinin varlığı ve trombosit sayısıdır (Dikkat: < 100.000/μl). Karaciğer sirozunda bu nedenle rezeksiyon boyutu sınırlıdır (kama eksizyonları, mono- veya bisegmentektomiler). Yalnızca portal hipertansiyon olmayan Child-A evresinde tek tek vakalarda hemihepatektomi de mümkün olabilir. Child-C sirozu karaciğer rezeksiyonu için bir kontrendikasyon oluşturur.

Cerrahi teknik açılardan değerlendirmeler

Fonksiyonel ve cerrahi teknik açılardan, uygun endikasyon durumunda, adekvat vasküler ve biliyer beslenme veya drenaja sahip en az iki yeterince büyük karaciğer segmenti bırakılabildiğinde bir karaciğer rezeksiyonu her zaman göz önünde bulundurulmalıdır.

Benign karaciğer tümörlerinin cerrahi tedavisi yüksek düzeyde kritik endikasyon değerlendirmesi gerektirir ve azalan sıklıkta şunlardan kaynaklanır:

• kapsamlı tanıya rağmen tanısal belirsizlik
• klinik semptomatoloji, örn. tümör büyüklüğü, kompresyon bulguları veya belirgin boyut büyümesine bağlı üst karın ağrıları, bulantı veya kolestaz
• boyutu > 5 cm olan adenomda rüptür ve kanama riski
• malign dejenerasyon riski

• İleri derecede karaciğer sirozu (Child evre C, gerektiğinde evre B de)
• Altta yatan hastalıklar nedeniyle hastanın genel inoperabilitesi; özellikle kardiyak riskler göz önünde bulundurulmalıdır
• İleri karaciğer sirozunda ve hepatoselüler karsinomda 5 cm'den küçük ve üçten fazla olmayan odaklardan oluşan tümör yükünde karaciğer transplantasyonu da düşünülmelidir

Anamnez ve klinik muayene

Laboratuvar tanısı

• Pıhtılaşma ve kan grubu dahil ameliyat öncesi rutin laboratuvar, altta yatan hastalığa göre gerektiğinde tamamlanır
• Karaciğere özgü: Transaminazlar, bilirubin, alkalen fosfataz, hepatit serolojisi (anormal laboratuvar değerleri prensip olarak karaciğer lezyonlarının ayrımına katkıda bulunmaz)
• Tümör belirteçleri: AFP (Alfa-1-fetoprotein), TPA (tissue polypeptide antigen), CEA, CA19-9

AFP, hepatoselüler karsinom (HCC) için belirleyici tümör belirtecidir; AFP'nin > 400 μl/l düzeyinde artışı durumunda vakaların %95'inde HCC varlığı kabul edilebilir. Dikkat: AFP artışı, HCC olmaksızın kronik hepatit B veya C'de de görülebilir.

Kontrast maddeli (KM) ve kontrastsız sonografi

Fokal karaciğer lezyonlarının natif B-mod sonografi ve renkli kodlu dupleks sonografi ile değerlendirilmesi, vakaların %60'ına kadar güvenilir bir sınıflandırma sağlar (ör. kistler, tipik hemanjiyomlar, fokal yağ dağılım bozuklukları).

HCC'ler çeşitli eko paternleri gösterebilir. < 2 cm olan HCC'lerin yaklaşık %75'i hipoekoik, yuvarlak yapılar olarak görülür. Renkli kodlu dupleks sonografide arteriyel perfüzyonun saptanması HCC lehine bir bulgudur. KM sonografisi, belirsiz karaciğer lezyonlarının ileri tanısı için uygundur. Bununla malign bulguların benign bulgulardan ayrımını sağlamak ve ayırıcı tanısal bir sınıflandırma yapabilmek için, damar mimarisinin ve özellikle dokudaki kontrast madde dinamiğinin değerlendirilmesi gereklidir:

• Benign karaciğer lezyonları, portal venöz ve sinüzoidal perfüzyon fazında kalıcı kontrastlanma ile karakterizedir.

• HCC, kontrast sonografide tipik olarak erken arteriyel fazda hiperperfüze görünür, yani hızlı bir KM dolumu gösterir. İyi diferansiye HCC'ler KM'yi yalnızca yavaş temizlerken (wash-out), orta ile kötü diferansiye olanlar hızlı temizler

• İntrahepatik CCC sonografide karakteristik bir davranış göstermez ve bu nedenle diğer intrahepatik yer kaplayan lezyonlardan sonografik olarak net biçimde ayırt edilmesi güçtür. Ekstrahepatik yerleşimde sonografi, örneğin safra yollarında dilatasyon gibi dolaylı ipuçları sağlar

Kontrast maddeli BT

Natif, arteriyel ve portal venöz fazlı kontrast maddeli BT'nin uygulanması, günümüzde HCC tanısında standart olarak kabul edilmektedir. Arteriyel fazda HCC hiperdens bir yer kaplayan lezyon olarak görünürken, portal venöz fazda izo- veya hipodens olarak izlenir.

Manyetik rezonans görüntüleme

Belirsiz BT bulgularında ve özellikle HCC şüphesinde MRG yapılmalıdır.

İntrahepatik CCC, MRG'de nonspesifik olarak görünür. Ekstrahepatik CCC'lerde önemli bir tanı aracı, suprahiler tümör yayılımının ERCP'ye kıyasla daha iyi değerlendirilmesine olanak tanıyan MR kolanjiyopankreatikografidir (MRCP).

BT ile kombine pozitron emisyon tomografisi

Kısaca FDG-PET olarak adlandırılan "18-F-florodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi", solid malignitelerde tanı ve tedavi takibinde giderek artan biçimde BT ile kombine olarak kullanılmaktadır. Yöntem, FDG'nin tümör dokularında artmış birikimine dayanır.

• HCC'de artmış birikim, düşük diferansiyasyon derecesine işaret eder ve bu da daha kötü bir prognozla ilişkilidir. FDG birikiminin olmaması ise diferansiye bir tümör lehinedir.

• CCC tanısında FDG-PET, lokorejyonel lenf düğümlerinin saptanmasında ve uzak metastazların gösterilmesinde önemli bir rol oynar; burada yöntem tek başına BT'ye belirgin şekilde üstündür.

• Ayrıca, ekstrahepatik primer tümörlerde kapsamlı bir çevre organ değerlendirmesi gerektiğinde PET-BT göz önünde bulundurulur.

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatikografi

• ERCP, HCC tanısında daha ziyade ikincil bir rol oynar. Tedavi amacıyla, ductus hepatocholedochus'un tümöral obstrüksiyonunda ERCP ile stent yerleştirilmesi uygulanır.
• CCC'de ERCP hem tanısal hem de tedavi amaçlı kullanılır. Ekstrahepatik CCC'lerde tümör çok iyi lokalize edilebilir ve histolojik doğrulama yapılabilir. Bunun için fırça sitolojisi, forseps biyopsisi ve safra aspirasyonu mevcuttur; söz konusu yöntemlerin kombinasyonuyla duyarlılık artırılabilir.

Karaciğer biyopsisi

HCC şüphesinde, belirli koşullar altında biyopsi endikasyonu vardır. Bu, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) yönergelerine göre şu durumlarda yapılmalıdır:

• Çapı 1 ile 2 cm arasında olan intrahepatik kitleler
• Kitlenin görüntüleme yöntemlerinde belirgin karakteristik özelliklerinin bulunmaması

Çapı > 2 cm olan intrahepatik bir tümör, kitle görüntüleme yöntemlerinde tipik olarak izlenmiyorsa ve AFP < 200 ng/ml ise biyopsi edilmelidir.

• Artmış kardiyopulmoner risk durumunda, ileri tanısal incelemelerle ameliyat riskinin değerlendirilmesi (efor EKG'si, ekokardiyografi, koroner anjiyografi, solunum fonksiyon testi)
• Riskli hastalar için yeterli yoğun bakım kapasitesi
• 4-6 ES hazır bulundurulmalı, gerekirse TDP veya TS
• Perioperatif antibiyotik uygulaması single-shot olarak, örneğin cilt kesisinden 30 dakika önce 2. kuşak sefalosporin + metronidazol

Hastanın özel bir hazırlığı genellikle gerekmez, lavman önerilir.

Hastanın bilgilendirilmesi için standardize edilmiş aydınlatma formları kullanılmalıdır; bunlarda bulgunun kaydedilebileceği ilgili anatomik çizimler de yer alır. Alternatifler ve ek tedavi seçenekleri hakkında bilgilendirme yapılmalı, özellikle intraoperatif radyofrekans ablasyon dahil girişimsel önlemler veya primer girişimin genişletilmesi her zaman tartışılmalıdır.

Planlanan her karaciğer rezeksiyonundan önce kolesistektomi hakkında da bilgilendirme yapılmalıdır.

Genel riskler

• Kanama
• Yeniden kanama
• Hematom
• İlgili transfüzyon riskleriyle birlikte transfüzyon gerekliliği
• Tromboembolizm
• Yara enfeksiyonu
• Apse
• Komşu organların/yapıların yaralanması (mide, özofagus, dalak, diyafragma)
• Karın açılması
• İnsizyonel herni
• Sonraki girişim
• Letalite

Özel riskler

• Karaciğer parankim nekrozu
• Safra fistülü
• Biliom
• Hemobili
• Bilier peritonit
• Safra yolu stenozu
• Plevral efüzyon
• Hava embolisi (karaciğer venlerinin istemsiz veya fark edilmeden açılması nedeniyle)
• Portal ven trombozu
• Hepatik arter trombozu
• Kronik karaciğer yetmezliği
• Karaciğer yetmezliği ve karaciğer yetmezliği koması
• Tümör nüksü