Perioperatif yönetim - Sigmoid rezeksiyonu, laparoskopik

Alman Gastroenteroloji, Sindirim ve Metabolizma Hastalıkları Derneği (DGVS) ile Alman Genel ve Viseral Cerrahi Derneği'nin (DGAV) 2013 tarihli güncel S2k Divertikül hastalığı/Divertikülit kılavuzuna göre sigmoid rezeksiyonu için aşağıdaki endikasyonlar mevcuttur:

• Konservatif tedaviye yanıt vermeyen akut komplike olmayan divertikülit (Tip 1a ve 1b)
• Nüks ve komplikasyon açısından risk faktörleri bulunan hastalarda (örn. transplantasyon, immünsüpresyon, kronik sistemik glukokortikoidler, kollajenozlar, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği) başarıyla tedavi edilmiş komplike olmayan divertikülit sonrası ameliyat endikasyonu bulunabilir.
• Yeterli konservatif tedaviye (iv antibiyotik, gerektiğinde girişimsel apse drenajı) yanıt vermeyen akut komplike divertikülit (Tip 2a ve 2b) -> ertelenmiş aciliyetle ameliyat
• Makroperforasyon/apse ile seyreden ve başarıyla tedavi edilmiş komplike divertikülit (Tip 2b) -> inflamasyonsuz aralıkta ameliyat
• İnvazif girişimle drene edilemeyen ya da klinik bulgusu 72 saat içinde konservatif tedaviye yanıt vermeyen divertikülit kaynaklı apseleri olan hastalar.
• Akut komplike divertikülitte (Tip 2c) serbest perforasyon ve peritonit bulunan hastalar -> acil ameliyat
  • Dışkı pasajında tedavi gerektiren obstrüksiyona yol açan divertikülit sonrası stenoz -> klinik bulguya göre acil, erken elektif veya elektif
  • Fistül oluşumları, özellikle üriner sisteme açılan fistüller (ürosepsis riski)
• Kronik-nüksedici, komplike olmayan divertikülit (Tip 3b) yalnızca bireysel şikâyetlere bağlı olarak dikkatli bir risk değerlendirmesinden sonra -> inflamasyonsuz aralıkta ameliyat
• Divertikül kanaması (Tip 4)

Net olarak lokalize edilebilen divertikül kanamasında ilgili bağırsak segmenti rezeke edilmelidir. Sigmoid kolondan kaynaklanan divertikül kanamalarında standart bir sigmoid rezeksiyon yapılmalıdır.

• Endoskopik/invazif girişimle kontrol altına alınamayan akut kanama
• Bireysel fayda-risk değerlendirmesinden sonra nüksedici, klinik olarak anlamlı kanama

Laparoskopik ya da laparoskopik yardımlı ameliyat, açık rezeksiyona tercih edilmelidir. Bu, divertikülitin komplike formları ile en azından minimal invaziv olarak başlanması gereken acil durumlar için de geçerlidir. Ancak buna uygun bir uzmanlık düzeyi ön koşuldur.

Divertikülit/divertikül hastalığının güncel kılavuzlara göre geçerli sınıflandırmasını burada bulabilirsiniz: Kılavuz Sınıflandırması CDD

• Laparoskopik girişim için genel kontrendikasyonlar (ör. pnömoperitona, aşırı pozisyonlamaya toleranssızlık veya ileus varlığı)
• Yaygın peritonit

Geçirilmiş abdominal ameliyatlar veya adezyonlar tek başına laparoskopik girişim için kontrendikasyon değildir, ancak açık yönteme konversiyonu gerekçelendirebilir.

Acil Tanısal Değerlendirme

• Klinik muayene
• Laboratuvar tetkikleri (enflamasyon parametreleri)
• Abdominal ultrasonografi
• Abdomen BT (oral ve rektal kontrast madde uygulamasıyla)

Elektif ameliyatta ek tanısal değerlendirme

• Tam kolonoskopi
• Gerekirse sfinkter manometrisi
• Kolonoskopinin başarısız / imkânsız olduğu durumlarda pnömokolon BT

• Oral antibiyotik uygulaması ile ortograd bağırsak lavajı
• Karın duvarının tıraşlanması
• Olası bir stoma için karın duvarı üzerinde optimal konumun işaretlenmesi

Ameliyathanede:

• Kalıcı sonda yerleştirilmesi
• Single-shot antibiyoterapi (ör. Sefotaksim + Metronidazol)
• Desteklerin yerleştirilmesinden sonra deneme pozisyonlaması

• Kanama/ tekrar kanama, kan transfüzyonu ve gerektiğinde cerrahi revizyon
• Lokal veya jeneralize peritonit ile seyreden anastomoz yetmezliği, sonucunda sepsis, reoperasyon, diskontinüite rezeksiyonu veya koruyucu ileostomi açılması
• İntraabdominal apse oluşumu
• Sol üreter, iliak damarlar, iç genital organlar (kadınlarda), mesane, dalak, böbrek, pankreas yaralanması
• Primer koruyucu ileostomi oluşturulması veya primer diskontinüite rezeksiyonu
• Konversiyon
• Bağırsak alışkanlıklarında değişiklik
• Trokar hernisi
• Stapler nedeniyle sfinkter aparatının yaralanma riski