Pankreas karsinomu, Avrupa'da kansere bağlı ölümlerin dördüncü en sık nedenini oluşturur ve 2030 yılında kanser mortalitesinde 2. sırada yer alması beklenmektedir [1]. Tek potansiyel küratif tedavi seçeneği cerrahi rezeksiyondur ve bununla halen ancak %10'luk bir 5 yıllık sağkalım oranına ulaşılmaktadır [2]. Agresif tümör biyolojisi, son 10 yılda hem adjuvan hem de neoadjuvan olarak yeni ve daha etkili kemoterapötik tedavi rejimlerinin uygulamaya konmasına yol açmış ve bu da multimodal tedavi konseptlerinin yerleşmesini sağlamıştır.
Ameliyat Endikasyonu
Alman Genel ve Viseral Cerrahi Derneği'nin (DGAV) girişimiyle pankreas kanserinin ameliyat endikasyonuna yönelik kanıta dayalı öneriler tanımlanmış olup, endikasyon deneyimli pankreas cerrahlarından oluşan bir tümör konseyi tarafından bireysel hasta özellikleri de göz önünde bulundurularak kılavuzlara uygun şekilde konmalıdır [3]. 58 orijinal çalışmanın ve 10 kılavuzun sistematik analizine dayanan önerilere göre, histolojik olarak kanıtlanmış pankreas kanserinde olduğu kadar rezektabl pankreas kanseri yönünde yüksek şüphe bulunması durumunda da ameliyat endikasyonu vardır [3, 4].
Rezektabilite
En yüksek sağkalım olasılığı sağlam dokuda yapılan rezeksiyonda, yani R0 rezeksiyonda mevcuttur [5, 6]. Güncel kılavuzlarda R0 sınıflaması artık, karsinomun rezeksiyon sınırına bir milimetreden az mı yoksa fazla mı yaklaştığına göre "R0 narrow" (≤ 1 mm) ve "R0 wide" (> 1 mm) olarak ayrılmaktadır [7]. Anatomik rezektabiliteye (tümör ile büyük viseral damarlar arasındaki konumsal ilişki) ek olarak, 2017'den itibaren tümör biyolojisi ve hastanın genel durumu da rezektabiliteyi belirleyen kriterler olarak dikkate alınmış ve rezektabilitenin ABC konsensüs sınıflaması olarak güncel S3 kılavuzlarına dahil edilmiştir [8].
International Association of Pancreatology (IAP) konsensüsüne göre rezektabilitenin ABC kriterleri
(Büyütmek için lütfen tıklayınız)
Kaynak: Isaji S et al (2018) International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology18(1):2–11.
Anatomik rezektabilitenin değerlendirilmesi için S3 kılavuzları kontrastlı 2 fazlı bilgisayarlı tomografi önermektedir [7]. Anatomik rezektabilite kriterlerine dayanarak bir tümör; primer rezektabl, sınırda rezektabl ("borderline resectable") ve rezektabl olmayan veya lokal ileri evre olarak sınıflandırılabilir [7].
Biyolojik rezektabilitenin değerlendirilmesi en sık tümör belirteci CA 19-9 üzerinden yapılır. Eşik değer > 500 IU/ml olarak tanımlanmıştır; çünkü bu değerin üzerinde rezektabilite olguların yalnızca %70'inden azında sağlanabilmekte ve 20 aydan kısa bir sağkalım beklenmektedir [8, 9].
Bir diğer kriter olarak ECOG performans durumu koşullu rezektabilite olarak kullanılmakta olup, durumu ≥ 2 olan hastalar kötü prognoza sahiptir [8].
Mezopankreas
Pankreas bölgesinin büyük damarları etrafındaki, kan ve lenf damarları ile sinir pleksusları tarafından yoğun bir şekilde geçilen bağ dokusu bölgesi olan mezopankreas, birkaç yıldır tartışılmaktadır [10]. Meta-analizler, total mezopankreatik rezeksiyonun onkolojik açıdan daha iyi sonuçlar sağladığına işaret etmektedir [11]. Pankreas baş rezeksiyonunda, vena porta, arteria hepatica, Truncus coeliacus tabanı ve arteria mesenterica superior arasındaki mezopankreatik dokunun tamamen çıkarılması (Triangle ameliyatı [12, 13]) gerçekleştirilir; sol pankreas rezeksiyonlarında (korpus, kuyruk karsinomları) ise radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (RAMPS [14]) uygulanır.
[RAMPS: Burada tümör yayılımına bağlı olarak, esasen dorsale doğru daha radikal rezeksiyon yapılan anterior ve posterior RAMPS yöntemleri birbirinden ayrılır. Anterior RAMPS'ta rezeksiyon, sol taraftaki Gerota fasyası ve perirenal yağ dokusu birlikte alınarak gerçekleştirilir. Buna karşılık posterior RAMPS'ta, Gerota fasyası ve perirenal yağ dokusuna ek olarak sol sürrenal bez de rezeke edilir.]
Damar Rezeksiyonu
Merkezlerde yapılan venöz rezeksiyonlarda morbidite ve mortalite minimal düzeyde artmakta ve yeterli bir genel sağkalım sağlanabilmektedir [15, 16]. Böylece, güncel S3 kılavuzlarına göre, ≤ 180° tümör infiltrasyonunda veya kavernöz transformasyon gibi karmaşık durumlarda vena porta'nın damar rezeksiyonu rekonstrüksiyonla birlikte gerçekleştirilebilir [17]. Buna karşılık arteriyel rezeksiyonlar oldukça riskli, çoğu zaman karmaşıktır ve nadir olmayarak eş zamanlı venöz rekonstrüksiyon da gerektirir. Hastalar onkolojik açıdan geniş kapsamlı girişimlerden çoğu kez fayda görmez ve nadir olmayarak damar rezeksiyonu yapılmayan hastalara kıyasla daha kötü sağkalım verileri gösterirler [18]. Bu nedenle merkezler dışında arteriyel rezeksiyonlardan kaçınılmalıdır.
Beklenmedik arter rezeksiyonları, küratif amaçlı bir pankreas rezeksiyonunda arteria mesenterica superior ve Truncus coeliacus'un tümörden arınmış olduğunun erken diseksiyonla kontrol edilmesiyle önlenebilir. "Artery-first" stratejisi, sonuçsuz girişimlerin önlenmesine yardımcı olur, damar rezeksiyonlarının ve rekonstrüksiyonlarının daha iyi planlanmasını sağlar ve gerekli uzmanlığa sahip merkezlerde seçilmiş hastalar için uzun dönem sağkalımı iyileştirir [19].
Oligometastaz
Oligometastaz kavramı ilk kez güncel S3 kılavuzlarında yer almakta olup, yalnızca multimodal bir tedavi konsepti çerçevesinde ve çalışmalar kapsamında rezeke edilmesi gereken ≤ 3 metastazın varlığını tanımlar [7]. Şimdiye kadar randomize çalışmalar bulunmamaktadır, ancak oligometastazların rezeksiyonu, özellikle neoadjuvan tedavi sonrasında, palyatif kemoterapiye kıyasla hastaların sağkalım verilerini iyileştiriyor gibi görünmektedir [20 - 23]. Almanya'da güncel olarak HOLIPANC ve METAPANC çalışmaları bu konuyla ilgilenmektedir [24].
Neoadjuvan Tedavi Konseptleri
Borderline rezektabl pankreas kanseri olan hastalarda güncel kılavuz preoperatif kemoterapi veya kemoradyoterapi önermekte olup, rezektabl karsinomlarda bu tedavi çalışmalar dışında uygulanmamalıdır [7]. Öneriler, bir meta-analizin verilerine ve güncel olarak yayımlanan çalışma verilerine dayanmaktadır [25, 26]. Neoadjuvan tedavi sonrasında, başlangıçta borderline rezektabl ve lokal ileri pankreas kanserlerinde rezektabilitenin görüntüleme morfolojisiyle değerlendirilmesi güç olduğundan, kılavuz stabil hastalıkta sekonder rezektabilitenin değerlendirilmesi için cerrahi eksplorasyon önermektedir [7, 27]. Sekonder rezektabilitenin değerlendirilmesinde CA 19-9 değerindeki düşüş de yardımcı olabilir [28, 29].
Pankreas Kanserinde Laparoskopik Teknikler ve Robotik
Pankreas sol (distal) ve pankreas baş rezeksiyonları ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Laparoskopik teknikle yapılan sol (distal) rezeksiyonlar için, randomize kontrollü LEOPARD çalışması açık tekniğe kıyasla daha hızlı iyileşme, daha az kan kaybı ve daha yüksek olmayan bir komplikasyon oranı göstermiştir [30]. LEOPARD ve LAPOPS çalışmalarının kombine analizinde bu veriler doğrulanmıştır [31]. Uzun dönem yaşam kalitesi laparoskopik teknikle değişmeden kalmaktadır [32]. Mevcut verilerin bir meta-analizi, R0 rezeksiyon oranı ve adjuvan kemoterapi oranı açısından benzer sonuçlar ortaya koymuştur [33]. Medyan genel sağkalım, laparoskopik ve açık pankreas sol rezeksiyonları için sırasıyla 28 ve 31 ay ile aynı olmuştur [34].
Pankreas baş rezeksiyonları için, 2019'da yayımlanan randomize kontrollü LEOPARD-2 çalışması laparoskopik grupta daha yüksek bir mortalite (90 günlük mortalite %10) göstermiş olup, bu grup açık gruba kıyasla postoperatif ağrı, iyileşme, yatış süresi ve yaşam kalitesi açısından herhangi bir avantaj sağlamamıştır [36]. Güncel bir Çin randomize çalışması, laparoskopik pankreas baş rezeksiyonunda benzer bir mortalite ile laparoskopik tekniğin yalnızca küçük bir avantajını ortaya koymuştur [37].
Robotik son 10 yılda pankreas cerrahisinde de yerleşmiştir. Böylece teknik olarak daha kolay olan sol rezeksiyonun yanı sıra giderek daha fazla pankreatikoduodenektomi de gerçekleştirilmektedir. Ancak burada uzun bir öğrenme eğrisi gereklidir [37] ve onkolojik sonuçlar açısından nihai bir değerlendirme henüz mümkün değildir. Robotiğin malign endikasyonlarda kullanımına ilişkin yalnızca gözlemsel çalışmalar mevcut olup, bunlar uygulanabilirliği kanıtlamakta ve minimal invaziv tekniğin potansiyel avantajlarını göstermektedir [38, 39, 40]. Uluslararası kılavuzlara göre malign bir endikasyon robotik için temel bir kontrendikasyon oluşturmamaktadır; ancak randomize kontrollü çalışmaların sonuçları ve dolayısıyla yüksek kaliteli sonuçlar muhtemelen ancak 3 ila 5 yıl içinde beklenebilecektir [41].
Pankreas Cerrahisinin Merkezileştirilmesi
Pankreas cerrahisinde yüksek hacimli merkezlerde ameliyat sonrası mortalite azaltılabilir ve sağkalım artırılabilir [42, 43, 44]. Bu bağlamda, Almanya'daki Ortak Federal Komite'nin (Gemeinsamer Bundesausschuss) kararı doğrultusunda, kompleks pankreas girişimleri için minimum vaka sayıları 2024'ten itibaren mevcut 10'dan yılda 20 rezeksiyona çıkarılacaktır.
Whipple ameliyatı ile pilor koruyucu pankreatoduodenektomi (PPPD) karşılaştırması
Pankreas başı ve periampuller karsinomların rezeksiyonu için iki cerrahi yöntem söz konusudur: klasik Kausch-Whipple rezeksiyonu ve pilor koruyucu pankreatoduodenektomi. İkincisi, fizyolojik besin geçişinin korunması ile dumping sendromları, ameliyat sonrası kilo kaybı ve reflünün azaltılması avantajına sahiptir [45-52].
Daha güncel çalışmalar [49, 51, 52], PPPD hastalarında Whipple grubuna kıyasla daha düşük transfüzyon oranı ve hastanede yatış süresi göstermiştir. Ameliyat sonrası morbidite her iki grupta anlamlı fark göstermemiştir. Mide boşalma bozukluklarının görülme sıklığı her iki grupta benzerdi (Whipple %23 vs. PPPD %22). Cerrahi radikalite açısından da anlamlı bir fark bulunmamıştır (R0-Whipple %82,6 vs. R0-PPPD %73,6). Uzun dönem takip, karşılaştırılabilir genel sağkalım oranları göstermiştir.