Pankreas karsinomu Avrupa'da kansere bağlı ölümlerin dördüncü en sık nedenidir ve 2030 yılında kanser mortalitesinde ikinci sırada yer alması beklenmektedir [1]. Tek potansiyel küratif tedavi seçeneği cerrahi rezeksiyondur; bununla dahi hâlâ yalnızca %10'luk bir 5 yıllık sağkalım oranına ancak ulaşılabilmektedir [2]. Agresif tümör biyolojisi son 10 yılda hem adjuvan hem de neoadjuvan olarak yeni ve daha etkili kemoterapötik tedavi rejimlerinin kullanıma girmesine yol açmış, bu da multimodal tedavi konseptlerinin oturmasını sağlamıştır.
Ameliyat Endikasyonu
Alman Genel ve Viseral Cerrahi Derneği'nin (DGAV) girişimiyle pankreas karsinomunun ameliyat endikasyonuna yönelik kanıta dayalı öneriler tanımlanmış olup, endikasyon deneyimli pankreas cerrahlarından oluşan bir tümör konseyi tarafından, bireysel hasta özellikleri de göz önünde bulundurularak kılavuzlara uygun şekilde konulmalıdır [3]. 58 orijinal makale ve 10 kılavuzun sistematik analizine dayanan önerilere göre, histolojik olarak kanıtlanmış pankreas karsinomunda olduğu gibi rezektabl bir pankreas karsinomundan yüksek şüphe durumunda da ameliyat endikasyonu bulunmaktadır [3, 4].
Rezektabilite
En yüksek sağkalım olasılığı, sağlam dokuda yapılan rezeksiyonda, yani R0 rezeksiyonunda mevcuttur [5, 6]. Güncel kılavuzlarda R0 sınıflaması, karsinomun rezeksiyon sınırına bir milimetreden az ya da fazla yaklaşması durumuna göre "R0 narrow" (≤ 1 mm) ve "R0 wide" (> 1 mm) olarak ikiye ayrılmaktadır [7]. Anatomik rezektabiliteye (tümör ile büyük viseral damarlar arasındaki konumsal ilişki) ek olarak, 2017'den bu yana tümör biyolojisi ve hastanın genel durumu da belirleyici rezektabilite kriterleri olarak dikkate alınmakta ve güncel S3 kılavuzlarına rezektabilitenin ABC konsensüs sınıflaması olarak dâhil edilmiştir [8].
International Association of Pancreatology (IAP) Konsensüsüne Göre Rezektabilitenin ABC Kriterleri
(Büyütmek için lütfen tıklayın)
Kaynak: Isaji S et al (2018) International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology18(1):2–11.
Anatomik rezektabilitenin değerlendirilmesi için S3 kılavuzları kontrastlı 2 fazlı bilgisayarlı tomografi önermektedir [7]. Anatomik rezektabilite kriterlerine göre bir tümör primer rezektabl, sınırda rezektabl ("borderline resectable") ve rezektabl olmayan veya lokal ileri evre olarak sınıflandırılabilir [7].
Biyolojik rezektabilitenin değerlendirilmesi en sık tümör belirteci CA 19-9 kullanılarak yapılır. Eşik değer > 500 IU/ml olarak tanımlanmıştır; çünkü bu değerin üzerinde rezektabilite yalnızca vakaların %70'inden azında mevcuttur ve 20 aydan kısa bir sağkalım beklenir [8, 9].
Bir diğer kriter olarak ECOG Performans Durumu koşullu rezektabilite olarak esas alınır; durumu ≥ 2 olan hastaların prognozu kötüdür [8].
Mezopankreas
Pankreas bölgesinin büyük damarlarının çevresindeki, kan ve lenf damarları ile sinir pleksuslarının yoğun olarak katettiği bağ dokusu bölgesi olan mezopankreas, birkaç yıldır tartışılmaktadır [10]. Meta-analizler, total mezopankreatik rezeksiyonun onkolojik açıdan daha iyi sonuçlar sağladığını göstermektedir [11]. Pankreas başı rezeksiyonunda, vena porta, hepatik arter, truncus coeliacus tabanı ve arteria mesenterica superior arasındaki mezopankreatik dokunun tamamının çıkarılması (triangle operasyonu [12, 13]) uygulanır; sol pankreas rezeksiyonlarında (korpus, kuyruk karsinomları) ise radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (RAMPS [14]) uygulanır.
[RAMPS: Burada tümör yayılımına bağlı olarak anteriör ve posteriör RAMPS yöntemi ayırt edilir; bu yöntemlerde esas olarak dorsale doğru daha radikal rezeksiyon yapılır. Anteriör RAMPS'ta rezeksiyon, sol taraftaki Gerota fasyası ve perirenal yağ dokusu da dahil edilerek gerçekleştirilir. Buna karşın posteriör RAMPS'ta Gerota fasyası ve perirenal yağ dokusuna ek olarak sol adrenal bezin de rezeksiyonu yapılır.]
Damar Rezeksiyonu
Merkezlerde yapılan venöz rezeksiyonlarda morbidite ve mortalite minimal düzeyde artar ve yeterli bir genel sağkalım sağlanır [15, 16]. Nitekim güncel S3 kılavuzlarına göre, tümör infiltrasyonu ≤ 180° olduğunda veya kavernöz transformasyon gibi kompleks durumlarda vena portae'nin damar rezeksiyonu rekonstrüksiyonla birlikte yapılabilir [17]. Buna karşın arteriyel rezeksiyonlar çok riskli, çoğu zaman kompleks olup, sıklıkla eş zamanlı venöz rekonstrüksiyonlara da gereksinim gösterir. Hastalar genellikle bu geniş kapsamlı girişimlerden onkolojik açıdan yarar görmezler ve sıklıkla damar rezeksiyonu yapılmayan hastalara kıyasla daha kötü sağkalım verileri gösterirler [18]. Bu nedenle merkezler dışında arteriyel rezeksiyonlardan kaçınılmalıdır.
Küratif amaçlı bir pankreas rezeksiyonunda, arteria mesenterica superior ve truncus coeliacus'un tümörden bağımsız olduğunun erken bir diseksiyonla kontrol edilmesiyle beklenmedik arter rezeksiyonlarından kaçınılabilir. "Artery-first" stratejisi, sonuçsuz girişimlerin önlenmesine yardımcı olur, damar rezeksiyonları ve rekonstrüksiyonlarının daha iyi planlanmasını sağlar ve yeterli uzmanlığa sahip merkezlerde seçilmiş hastalar için uzun dönem sağkalımı iyileştirir [19].
Oligometastaz
Oligometastaz terimi ilk kez güncel S3 kılavuzlarında yer almakta olup, yalnızca çalışmalar kapsamında ve multimodal bir tedavi konsepti çerçevesinde rezeke edilmesi gereken ≤ 3 metastazın varlığını tanımlamaktadır [7]. Şimdiye kadar randomize çalışma bulunmamakla birlikte, oligometastazların rezeksiyonu, özellikle neoadjuvan tedavi sonrası, palyatif kemoterapiye kıyasla hastaların sağkalım verilerini iyileştiriyor görünmektedir [20 - 23]. Almanya'da hâlihazırda HOLIPANC ve METAPANC çalışmaları bu konuyla ilgilenmektedir [24].
Neoadjuvan tedavi konseptleri
Borderline rezektabl pankreas karsinomu olan hastalarda güncel kılavuz preoperatif kemoterapi veya radyokemoterapi önermekte; rezektabl karsinomlarda ise bunun çalışmalar dışında uygulanmaması gerektiğini belirtmektedir [7]. Öneriler, bir meta-analizin verilerine ve yakın zamanda yayımlanan çalışma verilerine dayanmaktadır [25, 26]. Neoadjuvan tedavi sonrası, başlangıçta borderline rezektabl ve lokal ileri pankreas karsinomlarında rezektabilitenin görüntüleme ile değerlendirilmesi zor olduğundan, kılavuz stabil hastalıkta sekonder rezektabilitenin değerlendirilmesi için cerrahi eksplorasyon önermektedir [7, 27]. Sekonder rezektabilitenin değerlendirilmesinde CA 19-9 değerindeki düşüş de yardımcı olabilir [28, 29].
Pankreas karsinomunda laparoskopik teknikler ve robotik
Sol pankreas ve pankreas başı rezeksiyonları ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Laparoskopik teknikle yapılan sol rezeksiyonlar için randomize kontrollü LEOPARD çalışması, açık tekniğe kıyasla daha hızlı iyileşme, daha az kan kaybı ve daha yüksek olmayan bir komplikasyon oranı göstermiştir [30]. LEOPARD ve LAPOPS çalışmalarının birleşik analizinde bu veriler doğrulanmıştır [31]. Uzun dönem yaşam kalitesi laparoskopik teknikle değişmeden kalmaktadır [32]. Mevcut verilerin bir meta-analizi, R0 rezeksiyon oranı ve adjuvan kemoterapi oranı açısından karşılaştırılabilir sonuçlar ortaya koymuştur [33]. Medyan genel sağkalım, laparoskopik ve açık sol pankreas rezeksiyonları için sırasıyla 28 ve 31 ay ile aynıydı [34].
Pankreas başı rezeksiyonları için 2019'da yayımlanan randomize kontrollü LEOPARD-2 çalışması, laparoskopik grupta daha yüksek bir mortalite (90 günlük mortalite %10) göstermiş olup, bu grup açık gruba kıyasla postoperatif ağrı, iyileşme, hastanede kalış süresi ve yaşam kalitesi açısından herhangi bir avantaj sağlamamıştır [36]. Yakın tarihli bir Çin randomize çalışması, laparoskopik pankreas başı rezeksiyonunda karşılaştırılabilir bir mortalite ile laparoskopik tekniğin yalnızca küçük bir avantajını ortaya koymuştur [37].
Robotik son 10 yılda pankreas cerrahisinde de yerleşmiştir. Teknik açıdan daha kolay olan sol rezeksiyonun yanı sıra giderek artan sıklıkta pankreatikoduodenektomi de uygulanmaktadır. Ancak burada uzun bir öğrenme eğrisi gereklidir [37] ve onkolojik sonuçlar açısından kesin bir değerlendirme şimdilik mümkün değildir. Robotiğin malign endikasyonlarda kullanımına ilişkin yalnızca gözlemsel çalışmalar mevcut olup, bunlar uygulanabilirliği kanıtlamakta ve minimal invaziv tekniğin potansiyel avantajlarını göstermektedir [38, 39, 40]. Uluslararası kılavuzlara göre malign bir endikasyon robotik için temel bir kontrendikasyon oluşturmamaktadır; ancak randomize kontrollü çalışmaların sonuçları ve dolayısıyla yüksek kaliteli sonuçlar büyük olasılıkla ancak 3 ila 5 yıl içinde beklenmektedir [41].
Pankreas Cerrahisinin Merkezileştirilmesi
Pankreas cerrahisinde yüksek hacimli (high-volume) merkezlerde ameliyat sonrası mortalite azaltılabilir ve sağkalım artırılabilir [42, 43, 44]. Bu bağlamda, Almanya'da Ortak Federal Komite'nin (Gemeinsamer Bundesausschuss) kararı doğrultusunda, kompleks pankreas girişimleri için minimum vaka sayıları 2024 yılından itibaren mevcut 10'dan 20 rezeksiyona/yıl olacak şekilde yükseltilecektir.
Whipple Ameliyatı ile Pilor Koruyucu Pankreatoduodenektomi (PPPD) Karşılaştırması
Pankreas başı ve periampuller karsinomların rezeksiyonu için iki cerrahi yöntem göz önünde bulundurulur: klasik Kausch-Whipple rezeksiyonu ve pilor koruyucu pankreatoduodenektomi. İkincisinin, fizyolojik besin pasajının korunması ve dumping sendromları, ameliyat sonrası kilo kaybı ve reflünün azaltılması gibi avantajları vardır [45-52].
Daha güncel çalışmalar [49, 51, 52], PPPD hastalarında Whipple grubuna kıyasla daha düşük transfüzyon oranı ve hastanede yatış süresi gösterebilmiştir. Ameliyat sonrası morbidite her iki grupta anlamlı bir farklılık göstermemiştir. Mide boşalma bozukluklarının görülme sıklığı her iki grupta benzerdi (Whipple %23 vs. PPPD %22). Cerrahi radikalite açısından da anlamlı bir fark bulunmamıştır (R0-Whipple %82,6 vs. R0-PPPD %73,6). Uzun dönem takip, karşılaştırılabilir genel sağkalım oranları göstermiştir.