Perioperatif yönetim - Altemeier'e göre transperineal rektosigmoid rezeksiyon

Altemeier ameliyatı, rektum prolapsusunun onarımına yönelik perineal/transanal bir yöntemdir.
Altemeier, Mikulicz tarafından tanımlanan ameliyat yöntemini yaygın hale getirmiştir.
Tedavinin amacı, rektum prolapsusunun giderilmesinin yanı sıra defekasyon ve kontinans davranışının iyileştirilmesi ve böylece preoperatif dönemde ileri derecede kısıtlanmış yaşam kalitesinin artırılmasıdır.
Girişim, abdominal bir yaklaşımın çok riskli olacağı, büyük prolapsusu bulunan multimorbid yüksek riskli hastalarda tercihen uygulanır.
Bununla birlikte, daha genç hastalarda da çok iyi sonuçlar elde edilebildiğinden, bu ameliyat için yalnızca yaş ve komorbiditeye göre bir sınıflandırma haklı görünmemektedir.
Rektosigmoidin transanal rezeksiyonu çoğunlukla bir pelvik taban plastiği ile kombine edilir.

• genel inoperabilite
• belirgin şikâyet baskısının olmaması

Anamnez
Prolapsus yalnızca defekasyon sırasında ve fiziksel eforla mı, yoksa sürekli mi mevcut?
Sıklıkla peranal kan kaybı, örneğin bir Ulcus recti simplex (benign, rektum prolapsusunda sık, her zaman anterior yerleşimli) nedeniyle bildirilir.
Konstipasyon ya da diyare, muhtemelen dönüşümlü olarak mevcut mu?
Diğer şikayetler arasında tam boşalmama hissi (= şiddetli, sonuçsuz ıkınma girişimleriyle tekrarlayan tuvalet ziyaretleri), tenesmus ve mukus kaybı yer alır.
Neredeyse her zaman sosyal kısıtlamalarla birlikte gaita inkontinansı mevcuttur: Örneğin, tuvaletin her zaman yakında olması gerekir, evden çıkmadan önce açlık dönemi.
Kadınlarda sıklıkla eş zamanlı olarak idrar inkontinansı ile birlikte pelvis tabanı çökmesi bulunur.

Proktolojik temel muayene; inspeksiyon, palpasyon ve proktorektoskopi ile

• İnspeksiyon/ıkınma testi: İlerlemiş bir rektum prolapsusu ne kadar belirgin olursa olsun, yalnızca defekasyon sırasında ortaya çıkıyorsa ve hasta muayene sırasında utanma nedeniyle güçlü ıkınmaktan kaçınıyorsa veya – sık görüldüğü üzere – ıkınmayı sıkıştırmayla karıştırıyorsa kolayca gözden kaçabilir. Prolapsus çoğu zaman ancak birkaç ıkınma denemesinden sonra ortaya çıkar. Gerektiğinde çömelme pozisyonunda veya tuvalet sandalyesinde muayene yapılır. Tam rektum prolapsusu için sirküler mukoza kıvrımları tipiktir.

• Rektal dijital muayene: Aktif kasılma veya gevşeme, sfinkter aparatının kaba bir değerlendirmesine olanak tanır. Ikınma sırasında gerektiğinde bir intussusepsiyon veya rektosel palpe edilebilir. Mukoza alanlarında indurasyon: Ulcus recti simplex belirtisi olabilir.

• Proktoskopi: Proktoskop anal kanalın dış ucuna kadar geri çekilip hastadan ıkınması istendiğinde, intussusepsiyon çoğu zaman (her zaman değil) ventral rektum duvarının anal kanaldan öne doğru kabarmasıyla tanınabilir.

• Rektoskopi: Ulcus recti simplex gösterebilir (daima anterior yerleşimli).
  Anorektal geçişte başlayıp anüsten 10-12 cm mesafede ani olarak sonlanan distal bir proktit, sıklıkla bir rektum prolapsusuna eşlik eder.

Fonksiyonel tanı

Defekografi bir prolapsusu doğrulayabilir; tanı açık olduğunda bu tetkikin yapılmasından vazgeçilebilir.

• Konvansiyonel defekografi
  Rektum prolapsusunun yanı sıra rektosel, intussusepsiyon ve sigmoidosel gibi değişiklikler de konvansiyonel defekografi ile değerlendirilebilir. Defekografide ayırıcı tanı açısından pelvik tabanın rektosigmoid dahil hem fonksiyonel hem morfolojik değişiklikleri – oral kontrast madde verildiğinde enteroseller de – tanınabildiğinden, özellikle başlıca semptomu "boşaltım bozukluğu" olan pelvik taban yetmezliğinde yüksek tanısal değere sahip bir tetkiktir.
  Pelvik taban yetmezliğinin multifaktöriyel etiyolojisi nedeniyle, genellikle birden fazla kompartmanın katılımı ve sıklıkla kombine bozukluklar söz konusu olduğundan, tüm pelvik organların dinamik görüntülenmesi belirleyicidir.
  Pelvik tabanın orta "jinekolojik" kompartmanındaki ve ön, "ürolojik" kompartmanındaki değişiklikler görüntülenemez. Bu, geçmişte yalnızca kolposistorektografi yardımıyla ulaşılabilen organların ek kontrastlanması yoluyla dolaylı olarak sağlanabiliyordu; bunda
  radyasyon maruziyeti ve tetkikin kendisinin neden olduğu psikolojik yük ihmal edilmemelidir.

• Dinamik Pelvik Taban MRG
  Dinamik pelvik taban MRG, konvansiyonel defekografiye kıyasla pelvik tabanın ve organlarının eksiksiz bir görüntülenmesini sağlama olanağı sunar; çünkü tek bir inceleme seansında ön, orta ve arka kompartıman ile ayrıca enteroseller radyasyona maruz kalmadan görüntülenebilir. Dinamik pelvik taban MRG
  tüm pelvik organların anatomik konumunu solunum, ıkınma ve sıkma fazları sırasında hem tekli görüntü sunumlarında hem de video sekanslarında yüksek tanısal değerle eş zamanlı olarak gösterebilir.
  Genel olarak dinamik pelvik taban MRG (MR-defekografi olarak), genellikle kadın olan hastalarda konvansiyonel defekografiye kıyasla tüm kompartımanların veya organ sistemlerinin dinamik görüntülenmesi ile birlikte artırılmış hasta konforu avantajını sunar.
  Başlıca avantajlar radyasyona maruziyetin olmamasında yatar. Oturur ve yatar inceleme pozisyonları farklı sonuçlara yol açmaz. Bununla birlikte, normal ve patolojik bulgular örtüştüğünden, dinamik MRG incelemesinin görüntü morfolojik önemi
  henüz tam olarak açıklığa kavuşmamıştır.

• Sfinkter defekti şüphesinde endosonografi yardımcıdır.

• Elektromiyografi ve sinir ileti hızı ölçümü gibi ek fonksiyonel incelemeler istisnai durumlara ayrılmıştır.

Kolonoskopi
Kolorektal topografinin incelenmesi ve diğer patolojilerin dışlanması için ameliyat öncesi standart.

• Ortograd bağırsak lavajı, örn. polietilen glikol ile

ameliyathanede:

• perioperatif antibiyotik profilaksisi, tek doz (single-shot) olarak 1. kuşak bir sefalosporin (örn. 2 g sefazolin) ve 500 mg metronidazol i.v.
• kalıcı mesane sondası

Genel riskler

• Kanama
• Sekonder kanama
• İlgili transfüzyon riskleriyle birlikte transfüzyon gerekliliği
• Tromboemboli
• Yara enfeksiyonu
• Apse
• Komşu organların/yapıların yaralanması (üreter, iliak damarlar, kadında iç genital organlar, mesane)

Özel riskler

• Koruyucu bir ileostomi oluşturulmasını gerektiren anastomoz yetmezliği
• Apse oluşumu
• Bağırsak alışkanlıklarında değişiklik
• Nüks prolapsus
• Kalıcı fekal inkontinans veya rezidüel inkontinans
• Anal striktür