Epidemiyoloji
Rektovajinal fistüllerin tüm anal fistüller içindeki payı yaklaşık %5'tir (85). Özellikle sıklıkla doğum travmalarına bağlıdır (%88) ve tüm vajinal doğumların %0,1'inden sonra ortaya çıkar (36). Diğer nedenler arasında kronik enflamatuvar bağırsak hastalıkları (özellikle Crohn hastalığı) %2,1'e varan oranda ve alçak anterior rektum rezeksiyonları %10'a varan oranda yer alır (85, 24, 43, 56, 57, 69). Rektovajinal fistüller, hemoroidal hastalık ve fonksiyonel pelvik taban hastalıklarına yönelik girişimlerden sonra, özellikle zımba (stapler) cihazları veya yabancı materyal kullanıldığında, giderek artan sıklıkta komplikasyon olarak gözlenmektedir (3, 27, 35, 49, 64).
Sınıflandırma
Rektovajinal fistüller için tek tip bir sınıflandırma mevcut değildir. Nedene, boyuta ve lokalizasyona göre düzenlenen sınıflandırmalar bulunmaktadır. Başka bir sınıflandırma ise basit ve komplike fistülleri ayırt eder: Crohn fistülleri ve radyasyona bağlı fistüller komplike olarak sınıflandırılır.
Cerrahi yaklaşım için yüksek ve alçak fistül formlarının ayırt edilmesi önerilir: yüksek fistüller abdominal bir yaklaşım gerektirir, alçak formlar ise anal, perineal veya vajinal bir yaklaşımla onarılabilir. Olası bir perine defektinin değerlendirilmesi de cerrahi stratejiyi etkilediğinden, burada Fry ve ark.'nın sınıflandırmasından söz edilmelidir (26, 19, 40, 41, 52):
I Fistülsüz perine defekti
II Vajinanın alt üçte birinde fistül ile birlikte perine defekti
III Perine defekti yok, vajinanın alt üçte birinde fistül
IV Perine defekti yok, vajinanın orta üçte birinde fistül
V Perine defekti yok, vajinanın üst üçte birinde fistül
Etiyoloji
Rektovajinal fistüller başlıca travmalar sonucu oluşur; diğer nedenler ise inflamatuar süreçler ve küçük pelvis (pelvis minor) bölgesindeki girişimler sonrası gelişen postoperatif komplikasyonlardır (12, 18, 72, 75, 85).
Postpartum rektovaginal fistüller
- Tüm rektovajinal fistüllerin %88'i (75)
- Nedeni: perinenin ve rektovajinal septumun yırtılmasıyla seyreden gerilme travması (29)
- Tüm vajinal doğumların %5'i üçüncü veya dördüncü derece perine yırtığına yol açar; riskler: yüksek doğum ağırlığı, özellikle ileri yaştaki gebelerde forseps ile doğum (4, 37)
- Perine yırtığının primer, doğumdan hemen sonra yapılan onarımı, etkilenen kadınların yaklaşık %95'inde iyi sonuçlar sağlar. (72)
- Tüm yüksek dereceli perine yırtıklarının %1 – 2'si (Grade IV: deri, perine, anal sfinkter ve rektal mukozanın tam yırtılması), primer onarımın dehisensi veya yetersiz bakım nedeniyle rektovajinal fistüle yol açar. (36)
- Nadiren: fistülün erken postpartum dönemde spontan iyileşmesi (36, 68)
- Postpartum fistüllerde sık: fekal inkontinansla birlikte eşzamanlı sfinkter lezyonları (19, 40, 41, 52)
Lokal enfeksiyonlara bağlı rektovajinal fistüller
- Özellikle kriptoglandüler enfeksiyon ve Bartholin bezlerinin iltihabı (33, 92)
- Nadiren: tüberküloz (72), lenfogranuloma venereum (47), amebiyaz (22), şistozomiyaz (45), unutulmuş rahim içi araçlar gibi yabancı cisimlere bağlı inflamatuar değişiklikler/erozyonlar (2, 6, 10, 34, 38, 67, 70), ergotamin veya nikorandil içeren supozituvarların kötüye kullanımı (59, 65, 73)
- Ayrıca: HIV ve buna bağlı enfeksiyonlar (1, 60, 74), Behçet hastalığı (13, 15)
Rektum rezeksiyonu sonrası rektovajinal fistüller
- Vajinanın iyatrojenik perforasyonu ile ayrıca stapler (zımba dikiş cihazları) kullanımı nedeniyle oluşur
- Tüm alçak rektum anastomozlarının %10'una varan oranda (43, 51), örn. malignitelerde, kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarında pouch oluşturulmasında (23, 25) ve polyposis coli nedeniyle yapılan proktokolektomide (55)
- Bir diğer risk faktörü: pre- veya postoperatif radyokemoterapi; %6,5'e varan fistül oluşumu (16, 42, 46)
- En önemli risk faktörü: stapler (zımba dikiş cihazları) kullanımı, örn. önceden geçirilmiş histerektomi sonrası vajina duvarının yanlışlıkla birlikte tutulması (5, 39, 43, 56, 57, 69, 80, 89), ancak aynı zamanda başlangıçta belirti vermeyen ve küçük pelviste apse oluşumuna yol açarak vajina yoluyla boşalan anastomoz yetmezliği (50, 76)
Rektum ve küçük pelviste yapılan diğer cerrahi girişimler sonrası rektovajinal fistüller
- Transanal tümör eksizyonları (rektum ön duvarı), stapler ile yapılan hemoroid operasyonları, ancak aynı zamanda stapler veya yama implantasyonu ile pelvik taban fonksiyon bozukluklarına (sarkma, rektum prolapsusu, rektosel, inkontinans) yönelik girişimler
- Stapler-hemoroidopeksisi sonrası, genellikle vajinal arka duvarın da dikişe dahil edilmesi nedeniyle artmış postoperatif fistül oluşumu (3, 8, 17, 30, 31, 32, 53, 63); STARR ("stapled transanal rectal resection") veya TRANSTAR ("transanal stapled resection") gibi teknik olarak zorlu girişimler sonrası (7, 27, 58, 62, 63, 64, 78) ve pelvik taban bozukluklarının tedavisinde meş implantasyonları sonrası (14, 35)
Semptomatoloji ve tanı
Rektovajinal fistülün tanısı anamneze ve klinik muayeneye dayanır (44): vajinadan hava ve mukus çıkışı, bazen de gaita kaçağı. Geçirilmiş ameliyatlar ve obstetrik komplikasyonlara ilişkin sorular, etkilenen kadınların psikolojik yükü kadar vazgeçilmezdir.
Rektovajinal fistüllerin büyük çoğunluğu linea dentata hizasında yerleşiktir ve posterior vajinal forniks ile ilişki kurar. Fistül genellikle sfinkterin üst kenarında hafif kavisli bir seyir izler. Klinik muayenede rektum ve vajina incelenmelidir. Cerrahi girişimlerden önce ve özellikle belirsiz bulgularda ileri tetkik gereklidir: kolonoskopi, BT, MR. Sfinkter lezyonlarının saptanması, yeterli deneyim varlığında endosonografi ile çok iyi şekilde gerçekleştirilebilir ve rektal dijital muayeneyi ve manometriyi tamamlamalıdır (77, 79).
Tedavi yöntemleri
Rektovajinal fistüllerin yeterli tedavisi her zaman cerrahi bir yaklaşım gerektirir, ancak cerrahi bir zorluk oluşturur. Yaklaşım büyük ölçüde yüksek transsfinkterik anal fistüllerdekine karşılık gelir.
Tedavi seçimini belirleyici ölçüde etkileyen faktörler; lokalizasyon, fistül boyutu ve enflamasyon ile sfinkter lezyonları gibi doku koşulları gibi yerel durumlardır (71). En sık uygulanan yöntem, sfinkter dikişi ile fistül eksizyonu ve rektal defektin bir kaydırma flebi ile kapatılmasıdır.
Pinto ve ark. 2010 yılında çeşitli yöntemlere ilişkin bir derleme hazırlamıştır (66). İlk girişimdeki başlangıç başarısı ("fistül iyileşmesi") neredeyse tüm yöntemlerde yalnızca %60 düzeyindedir ve fistül etiyolojisine göre belirgin farklılıklar gösterir. Postpartum dönemde veya ameliyat sonucu olarak ortaya çıkan rektovajinal fistüller olguların %70'ine kadar iyileştirilebilirken, Crohn fistülleri yalnızca olguların %44'ünde iyileştirilebilmiştir. Bu nedenle kesin fistül iyileşmesi için tekrarlayan girişimler nadir değildir.
Endorektal kapatma
Rektovajinal fistüllerin endorektal kapatılması, transanal fistül eksizyonu ile sfinkter dikişi ve ardından dikişin mukoza-submukoza veya tam kat rektum duvarından oluşan bir kaydırma flebi ("flap") ile örtülmesinden, tekil olgularda ise bir anoderm kaydırma flebi ile örtülmesinden oluşur. Yöntem 1969 yılında Belt tarafından tanımlanmıştır (9) ve yüksek anal fistüllerdeki flep tekniği prensibine karşılık gelir (61). Yöntemin başarı oranları %50 ile %70 arasındadır.
Transperineal kapatma
Transperineal yöntemde giriş spatium rectovaginale üzerinden sağlanır. Rektumun vaginadan ayrılmasının ardından, rektum ön duvarı ile vagina arka duvarının ayrı ayrı defekt onarımı yapılır ve ardından rektovaginal septum, levator ayaklarının (crura) adaptasyonuyla augmente edilir. Aynı seansta, gerekli olabilecek bir sfinkteroplasti yapılabilir (54, 71, 84); yöntemin en büyük önemi de burada yatmaktadır.
Dezavantajı, yara iyileşmesi bozukluğu riskiyle ilişkili olan nispeten büyük perine yarasıdır. İyileşme oranları yaklaşık %80 ile iyidir (21, 82); bu nedenle kılavuzlar da fistülün kapatılması ve eşzamanlı sfinkter rekonstrüksiyonu için transperineal yöntemi önermektedir.
Yara kontrolü ve perioperatif komplikasyonlar
Doğrudan komplikasyonlar arasında kanama ve idrar retansiyonu sayılabilir; bu komplikasyonlar hemoroid ameliyatlarından sonra çok daha sıktır. Ameliyat sonrası idrar retansiyonunun nedenleri arasında yetersiz ağrı tedavisi ile aşırı intravenöz sıvı verilmesi yer alır (83, 90). Yerleştirilen sütürlerin sekonder dehisansıyla birlikte lokal enfeksiyon riski bulunmaktadır; bu nedenle daha derin yara bölümlerinin yeterli drenajına dikkat edilmelidir. Ameliyat sonrasında dışkı yumuşak tutulmalıdır, örneğin hafif bir laksatif alınarak.
İlgili ameliyat sonrası komplikasyonlar arasında, vaginanın daralması veya skar oluşumuna bağlı disparoni yer alır (86); bu durum cinsel açıdan aktif hastaların yaklaşık %25'ini etkiler (21, 91).
Stoma oluşturulması
Anal fistül cerrahisi kapsamında stoma oluşturulması oldukça nadirdir; rektovaginal fistüllerde ise belirgin şekilde daha sık uygulanır. Rektovaginal fistüllerde cerrahi yaklaşımın kendisi stoma oluşturulması için zorunlu bir endikasyon oluşturmaz; aksine bu, bulgulara göre konulmalıdır. Öncelikli olarak anal kanalın belirgin destrüksiyonu ve buna bağlı dışkı inkontinansı olan hastalar etkilenir. Rektum anastomozları sonrası oluşan fistüllerde ve Crohn fistüllerinde endikasyon daha geniş tutulmalıdır (11, 20, 28, 48, 81, 87, 88).