Perioperatif yönetim - Açık cerrahi gastrektomi

• Primer mide karsinomu
• Ameliyat edilmiş midede karsinom (mide güdüğü karsinomu)
• Çalışmalar kapsamında multimodal bir yaklaşım çerçevesinde oligometastaz varlığında ve tüm metastatik lokalizasyonların çıkarılması durumunda.

Özel durum peritoneal metastazlar:

Neoadjuvan sistemik tedavi sonrasında D2 lenfadenektomi ve tümörsüz rezeksiyon sınırlarıyla onkolojik rezeksiyon (gastrektomi/subtotal mide rezeksiyonu) ile birlikte, makroskopik olarak görülebilen tüm tümör kısımlarının tam rezeksiyonu sağlanabiliyor ve PCI (Peritoneal Karsinomatozis İndeksi) 12'nin altındaysa, peritoneal metastazların tam rezeksiyonu (sitoredüktif cerrahi) artı hipertermik intraperitoneal kemoterapi.

• Ancak intraoperatif olarak keşfedilen metastazlar, özofagus kılavuzuna benzer şekilde – R0 rezektabl ise – birlikte rezeke edilebilir.
• Küratif tedavi yaklaşımında ve lokal rezektabilite durumunda, masif risk faktörleri bulunmadığı sürece (ön hastalıklar veya hastanın genel durumu, bkz. kontrendikasyonlar) genel olarak bir ameliyat endikasyonu vardır.
• Lokal ileri tümörlerde evre II ve III (cT1/cT2N+ ve cT3/rezektabl cT4Nx), perioperatif kemoterapi uygulanmalıdır.
• Palyatif tedavi yaklaşımında nadir durumlarda gastrektomi endike olabilir (ör. kanama, perforasyon, stenoz).
• Rezeksiyonun kapsamı (total ile subtotal gastrektomi karşılaştırması), tümör lokalizasyonu/yayılımı ve histolojik tipin gerektirdiği güvenlik mesafesi tarafından belirlenir.
• Tümörsüz rezeksiyon sınırları (R0) elde etmek için, mukozal karsinomlar (T1a N0 M0) dışında, kural olarak midede proksimal güvenlik mesafesi olarak in situ 5 cm (Lauren'e göre intestinal tip) veya 8 cm (Lauren'e göre diffüz tip) korunmalıdır. Güvenlik mesafesinin altına inilmesi durumunda, S3 kılavuzlarının güncellemesine göre (Ağustos 2019) bir frozen section (donuk kesit) yapılmalıdır.

Lenfadenektomi

Kompartman I ve II'nin lenf nodu diseksiyonu D2-LAD olarak adlandırılır ve mide karsinomunda standart lenfadenektomiyi temsil eder. Altın standart olarak kabul edilebilir.

Japon sınıflandırmasına (numaralandırma) dayanarak, lenf nodları birkaç kompartmanda gruplandırılır. D1 lenf nodları 1'den 6'ya kadar olan istasyonları, D2 kompartmanı ise ek olarak 7'den 11'e kadar olan istasyonları kapsar.

İstasyon 12'nin lenf nodları, küçük kurvatur tarafında yer alan distal karsinomlarda onkolojik rezeksiyon kapsamında birlikte çıkarılır. Ana safra kanalındaki lenf nodları (istasyon 12b, M1 olarak kabul edilir), kanalın yaralanmasını/devaskülarizasyonunu önlemek için sıklıkla diseke edilmez.

D3 kompartmanında 12'den 15'e kadar olan gruplar bulunur ve tanım gereği midenin bölgesel lenf nodu istasyonları değildir. Prognostik olarak uzak metastazlar gibi değerlendirildiklerinden, tutulum durumunda M1 LYM olarak sınıflandırılırlar.

pN0 sınıflandırması elde etmek için UICC tarafından incelenmesi gereken en az 16 bölgesel lenf nodu talep edilir. Alman S3 kılavuzunda hedeflenen lenf nodu sayısı ≥ 25 olarak belirtilmektedir.

Özel durum erken mide karsinomu/ Endoskopik rezeksiyon endikasyonları
Erken mide karsinomu, lenf nodu durumundan, yüzey yayılımından ve uzak metastazdan bağımsız olarak mide duvarının mukoza ve submukozasıyla sınırlı kalan bir tümör olarak tanımlanır. Midenin muscularis propria'sı tanım gereği tümörsüzdür.

Erken karsinomlarda farklılıklar, potansiyel lenf nodu metastazının sıklığında görülür. Derin mukoza tabakalarına (m3) veya submukozaya zaten infiltre olmuş tümörler endoskopik tedavi için uygun değildir, çünkü %4-20 olasılıkla lenf nodu metastazı beklenir.

Hastaların yaklaşık %5'inde mukozal tip erken mide karsinomu (pT1/2m) görülür; bu durumda lenf nodu metastazı olasılığı son derece düşük olduğundan endoskopik rezeksiyon ile küratif bir tedavi yaklaşımı mümkündür. Etkilenen hastalar > %90 beş yıllık sağkalım oranıyla mükemmel bir prognoza sahiptir.

Bir endoskopik rezeksiyonda aşağıdaki kriterlerin karşılanması gerekir:

• Kabarık tiplerde < 2 cm boyutundaki lezyonlar
• Düz tiplerde 1 cm boyutuna kadar olan lezyonlar
• Histolojik diferansiasyon derecesi: iyi veya orta (G1/G2)
• Makroskopik ülserasyon yokluğu
• İnvazyonun mukoza ile sınırlı olması

Gösterilen olguda mide korpusunda bir karsinom söz konusudur. D2 lenfadenektomi ile birlikte gastrektomi uygulanır. Rekonstrüksiyon, poş olmadan Roux-en-Y rekonstrüksiyonu olarak gerçekleştirilir. Bu, Almanya'da en sık uygulanan rekonstrüksiyon yöntemidir.

• Ameliyat veya anestezi yapılamamasına neden olan ilgili komorbiditeler
• A. mesenterica superior veya truncus coeliacus proksimal infiltrasyonu ile rezeke edilemeyen tümör
• Oligometastaz durumunda çalışmalar ve multimodal tedavi konsepti kapsamı dışında, her türlü metastaz.
• Portal ven trombozu veya belirgin venöz kollateral dolaşımın eşlik ettiği diğer hastalıklar (karaciğer sirozu).
• Pasaj bozukluğu veya endoskopik olarak kontrol edilemeyen tümör kanaması durumunda, gastrektomi palyatif bir girişim olarak endike olabilir.

Zorunlu:

• Tümör belirteçleri denilen belirteçler (CA 72-4, CA 19-9, CEA) ile kan kimyası laboratuvar incelemeleri
• Basamaklı biyopsilerle özofagogastroduodenoskopi (en az 8 örnek)
• Küçük pelvis dahil abdomen sonografisi; S3 kılavuzlarına göre karaciğer metastazlarının değerlendirilmesinde ilk görüntüleme yöntemidir.
• T evresinin değerlendirilmesi, özellikle erken mide karsinomunun (mukoza/submukoza tipi) değerlendirilmesi için endosonografi. uT3/4 N+ gibi risk konstelasyonlarının veya perigastrik asit varlığının belirlenmesi. N1–2 kategorisindeki lenf düğümlerinin değerlendirilmesi mümkündür, ancak sınırlı duyarlılık ve özgüllük ile.
• Toraks (akciğer metastazlarının saptanması), abdomen ve pelvis BT'si

İsteğe bağlı:

• Evreleme laparoskopisi: Periton metastazı görüntüleme yöntemleriyle hâlâ güvenilir şekilde dışlanamadığından ve radyolojik Peritoneal Kanser İndeksi (PCI) genellikle gerçek yayılımı olduğundan az gösterdiğinden, lokal ileri evre mide karsinomu (T3–T4) olan hastalarda tanısal laparoskopi prensip olarak neoadjuvan kemoterapiye başlamadan önce önerilir. Olguların %40'a varan bir kısmında periton metastazı ortaya çıkar. Periton metastazlarının histolojik olarak doğrulanabilmesinin yanı sıra, tanısal laparoskopi gereksiz açık eksplorasyon girişimlerini en aza indirmeye katkıda bulunur.
• Periton metastazı durumunda tam parietal peritonektomiye olanak sağlamak için, tanısal laparoskopide trokarlar her zaman linea alba'ya yerleştirilmelidir. Kural olarak iki trokar yeterlidir: optik için bir 10'luk trokar ve biyopsi forsepsi için bir 5'lik trokar. Daha sonra ortaya çıkan trokar metastazları da böylece median laparotomi kapsamında sorunsuzca birlikte çıkarılabilir.
• Ek olarak sitolojili periton lavajı yapılabilir. Pozitif lavaj sitolojisi varlığında metakron periton metastazı olasılığı yaklaşık %80'dir. Bu konuda, makroskopik olarak negatif bir bulguya rağmen ek tedavi önlemlerinden (HIPEC) yarar görebilecek hastaları belirlemek için çalışmalar sürdürülmektedir.
• MRG, BT uygulanamayan hastalara ayrılmalıdır.
• PET-BT, mide karsinomlarının evrelemesinde rutin olarak önerilmez.

S3 kılavuzlarına ve güncel verilere göre neoadjuvan kemoterapi mide karsinomunda tedavi konseptinin ayrılmaz bir parçasıdır. Evre II ve III mide karsinomlarının (cT1/cT2N+ ile cT3/rezektabl cT4Nx) tanısında perioperatif kemoterapi "yapılmalıdır/yapılması gerekir". Bu klasik olarak ameliyat öncesinde (neoadjuvan) başlatılır ve ameliyat sonrasında sürdürülür. Böylece R0 rezeksiyon oranı artırılabilir, sistemik nüks oranı azaltılabilir ve genel prognoz iyileştirilebilir. Perioperatif konsept olarak Almanya'da ve giderek artan biçimde uluslararası düzeyde de FLOT rejimi (5 Florourasil, Lökovorin, Oksaliplatin, Dosetaksel) yerleşmiştir. Ancak prognostik değeri (aşırı tedavi mi yoksa anlamlı bir konsept mi) tartışmalı olmaya devam etmektedir. Gockel I, Lordick F. Neoadjuvante Chemotherapie beim Magenkarzinom. Chirurg. 2020 May;91(5):384-390.

Neoadjuvan tedavinin tamamlanmasının ardından yanıtın BT ve endoskopi ile değerlendirilmesi önerilir.

Planlanan ameliyat öncesi kemoterapi durumunda port implantasyonu.

Laparoskopik eksplorasyon isteğe bağlıdır, bkz. Tanı.

Ameliyat öncesinde belirgin kilo kaybı olan hastalarda gerektiğinde ameliyat öncesi beslenme tedavisinin başlatılması. Bir beslenme konsepti erken dönemde, mümkünse multimodal tedavinin başında oluşturulmalıdır. Ayrıca, malnütrisyon belirtisi olmayan hastalar da ameliyat öncesinde 5–7 gün boyunca normal beslenmeye ek olarak dengeli içilebilir beslenme solüsyonları almaya teşvik edilmelidir.

Ameliyattan bir gün önce müshil önlemleri, güncel kan biyokimyası laboratuvar tetkiki, kan grubu tayini ve eritrosit süspansiyonu istemi yapılır.

Tromboz profilaksisi (DMAH (Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin), antitromboz çorapları) (tromboz profilaksisi kılavuzu için bkz. bölüm 1.10).

Genel ameliyat riskleri:

• Tromboz, pulmoner emboli
• Pnömoni
• Heparin intoleransı, HIT
• İdrar yolu enfeksiyonu

Özel ameliyat riskleri:

• Mortalite %2 ile %10 arasında
• Rezeksiyon yönteminin kesin kararı ancak intraoperatif olarak verilir
• İç damarların ve organların yaralanması (plevra dahil!)
• Anastomoz kaçağı
• Duodenal güdük kaçağı
• Endoluminal/intraabdominal kanama
• Mide replasmanının azalmış kanlanması
• İntraabdominal apse, peritonit
• Pankreatit veya pankreas fistülleri
• Yara iyileşme bozukluğu
• İnsizyonel herni

Girişimin gerekebilecek genişletilmesi:

• Kolesistektomi
• Karaciğer metastazlarının rezeksiyonu
• Splenektomi

Şu durumlara dair bilgiler:

• Geçici kilo kaybı
• Değişen beslenme alışkanlıkları
• Drenler, nazogastrik sonda, idrar drenajı
• Gerekirse kan transfüzyonu