Gastrektomi

Omentum majus'un colon transversum'dan ayrılmasıyla bursa omentalis tamamen açılır. Bu sırada büyük omentum büyük kurvaturda bırakılır. Ardından sağ taraftaki gastroepiploik damarlar Overholt klempleri arasında santral olarak ayrılır.

Not: Midenin tam mobilizasyonu için daha sonra kısa mide damarları da mide fundusundan dalağa doğru, ayrıca midenin arka duvarındaki küçük damarlar ve varsa mevcut bir a. gastrica posterior kesilir veya bağlanır, aynı şekilde omentum minus'un pars densa'sı da.

Şimdi proksimal duodenum sirküler olarak prepare edilir ve ardından lineer bir stapler ile pilordan yaklaşık 3 cm sonra (postpilorik) kesilir (videoda gösterilmemiştir). Duodenal güdüğün stapler hattı, serozalayıcı tek tek dikişlerle güvence altına alınır.

Not: Duodenal güdüğün gerilimsiz ve güvenli bir şekilde kapatılması, ancak önceden duodenumun Kocher'e göre yeterli mobilizasyonu yapılmışsa başarılabilir.

Lenfadenektomi, askıya alınan arteria hepatica communis'in adventisyası boyunca sola doğru sürdürülür. İlk önce, kesilip bağlanan vena gastrica sinistra (eskiden vena coronaria ventriculi) ile karşılaşılır. Sonunda truncus coeliacus'a ulaşılır ve arteria gastrica sinistra kökene yakın olarak ayrılabilir.

Dikkat! Aberran bir arteria hepatica sinistra veya bunun arteria gastrica sinistra'dan çıkan daha büyük bir dalı önceden dışlanmalıdır.

Lenfadenektomi daha sonra paraaortal olarak sağa doğru sağ diyafram krusuna kadar sürdürülür.

Lenfadenektomi şimdi pankreasın üst kenarı boyunca, arteria lienalis'i takip ederek dalak hilusuna kadar sürdürülür ve tamamlanır. Tüm lenf nodu paketi, pankreasın üst kenarından ve iki arterden (arteria hepatica communis ve arteria lienalis) en blok olarak kaldırılır ve preparatta kalır.

Not: Film, ameliyat adımının sonunda preparatı henüz in situ olarak göstermektedir.

Trunkal vagotomiden sonra özofagus açık olarak kesilir ve preparat çıkarılır. Film daha sonra preparatı açılmış ve büyütülmüş olarak gösterir. Son olarak, preparatın çıkarılmasından sonraki situs gösterilir; burada arteria hepatica communis ve arteria lienalis hâlâ askıya alınmış durumdadır.

Not: Özofageal rezeksiyon kenarının intraoperatif frozen section incelemesi zorunludur.

Bir sonraki adım olarak, Roux tekniğine göre bir jejunal ans devre dışı bırakılır. Bunun için mezenterik damarlar, flexura duodenojejunalis'in yaklaşık 20 – 30 cm aboralinde diyafanoskopi altında görüntülenir. Kanlanma özellikle aboralden sağlanması gerektiğinden, orale doğru asimetrik bir damar sapı oluşturulur. Jejunum, lineer bir dikiş cihazı (GIA) ile kesilir ve aboral güdük serozalanır. Bu yeterince uzun giden (efferent) jejunum ansı, şimdi bir mezokolon yarığından geçirilerek üst karına aktarılır.

Anastomoz, tek sıralı uç-yan özofagojejunostomi olarak el dikişiyle oluşturulur. Önce retrokolik olarak üst karın bölgesine taşınan jejunal ans, antimezenterik olarak 3-5 cm uzunluğunda insize edilir. Ardından arka duvar dikişleri gelir. Tüm arka duvar dikişleri önce yerleştirilir; düğümler daha sonra içeride kalacak şekilde konumlanır. Bu dikişler jejunumda seromusküler olarak içten dışa, ardından özofagusta transmural olarak dıştan içe geçilir. Emilebilir 4/0 kalınlığında, örneğin Vicryl gibi sütür materyali kullanılır. Jejunum şimdi bir saplı tampon yardımıyla önceden yerleştirilmiş arka duvar dikişleri üzerinde özofagusa doğru ilerletilir. Özofagusun arka duvarıyla adaptasyondan sonra arka duvar dikişleri sırayla bağlanır. Ön duvar da aynı teknikle tek sıralı olarak oluşturulur; düğümler bu kez dışarıda kalacak şekilde konumlanır.

Not:

1. Ön duvar sütür sırası uygulanmadan önce, giden (efferent) jejunuma nazo-enteral bir sonda yerleştirilebilir (filmde gösterilmemiştir).

2. Alternatif olarak anastomoz, sirküler stapler (EEA, 25mm) ile oluşturulabilir.

Jejunojejunostomi, özofagojejunal anastomozdan 40-60 cm uzaklıkta planlanır. Kısa giren (afferent) ans ile yukarı çekilen Roux-Y ansı arasındaki anastomoz uç-yan olarak yapılır. Jejuno-jejunostomi, 4-0 kalınlığında rezorbe olan bir iplikle tek sıralı ve devamlı olarak uygulanır. Böylece bağırsak devamlılığı yeniden sağlanmış olur. Ardından mezenterik yarık kapatılır (filmde gösterilmemiştir).

Video, son olarak rekonstrüksiyon aşamasının sonundaki situsu gösterir.

Drenaj yerleştirildikten sonra, karın kapatılması yavaş rezorbe olan 0 kalınlığında sütür materyali, örneğin PDS ile tüm katları içeren devamlı bir fasya sütürüyle yapılır ve yeterli kanama kontrolünün ardından cilt, tek tek atılan (Einzelknopf) sütürlerle kapatılır.

Not: Özofago-jejunostomi sağa doğru drene edilir; dren, duodenal güdüğün yanından geçirilerek yerleştirilir. Opsiyonel olarak, lenf fistülleri nedeniyle oluşabilecek sıvı birikimlerini önlemek amacıyla suprapankreatik lenfadenektomi bölgesine ikinci bir drenaj da yerleştirilebilir. Her ikisi de filmde gösterilmemiştir.