Perioperatif yönetim - Özofagus rezeksiyonu

Malign özofagus tümörleri:

• Karsinomlar (Yassı hücreli karsinomlar, Adenokarsinomlar)
• Sarkomlar (nadir)

Benign uzun segmentli darlıklar:

• Kimyasal yanıklar (asit/baz)

• Karaciğer sirozu
• ağır interstisyel akciğer hastalıkları (KOAH, pulmoner fibroz)
• ağır kalp yetmezliği
• ağır koroner kalp yetmezliği

Biyopsi ile doğrulama
Öncelikle tanının biyopsi ile doğrulanması için endoskopik değerlendirme yapılır. Burada biyopsi yoluyla, malign tümörün özofagusun adeno- mu yoksa yassı hücreli (skuamöz) karsinomu mu olduğu konusunda netlik sağlanmalıdır. Sıklıkla bu ayrım ilk endoskopide zaten yapılmış olur. Ancak ayrımın net olarak yapılamadığı, bu nedenle tekrar biyopsilerin gerekli olduğu durumlar her zaman kalır. Ayrıca adenokarsinomda, bunun bir Barrett karsinomu mu yoksa daha çok bir kardiya karsinomu mu olduğu netleştirilmelidir.

Sonraki yaklaşım bu histolojik tanıya göre yönlendirilir:

• Yassı hücreli karsinom
  Son yıllarda giderek daha nadir hale gelen yassı hücreli karsinomda, ameliyat öncesi evrelemede şu hususlara dikkat edilmelidir: yassı hücreli karsinomların longitudinal yayılımı göz önüne alındığında, tümörün oral veya aboral tarafında endoskopik olarak mukoza metastazları aranmalıdır. Ayrıca özellikle hipofarinks bölgesinde olası bir ikinci karsinom endoskopik olarak dışlanmalıdır. Bunun yanı sıra, tümörün duvar infiltrasyon derinliği ve çevre ilişkisi hakkında fikir edinmek için endoskopi, endoskopik ultrason (EUS) ile tamamlanmalıdır. Endosonografi ile trakeobronşiyal sistem yalnızca yetersiz olarak görüntülenebilir veya hiç görüntülenemez. Tümör trakeobronşiyal sistem ile ilişkiliyse veya trakeal bifurkasyonun oral tarafında yer alıyorsa, bu sisteme tümör invazyonunu dışlamak için trakeobronşiyal sistemin endoskopik olarak değerlendirilmesi yapılmalıdır. Uzak metastazların dışlanması ve tümörün komşu organlarla konumsal ilişkisinin değerlendirilmesi için endoskopik tanı, bir toraks ve abdomen BT ile tamamlanmalıdır.

• Adenokarsinom
  Eğer bir adenokarsinom söz konusu ise, tümör komşusundaki dokuda Barrett mukozasının histolojik olarak doğrulanması, tümörün yanında hâlâ mümkün olduğu ölçüde ayrıca hedeflenmelidir. Endoskopik olarak, özofagogastrik bileşkenin Siewert tip II veya III adenokarsinomunun varlığı dışlanmalıdır; çünkü bundan farklı tedavi sonuçları ortaya çıkardı (örn. transhiatal genişletilmiş total gastrektomi). Bir Barrett karsinomu mevcutsa, evreleme incelemesi prensipte benzer şekilde ilerlemelidir, yani endoskopi, EUS ve BT ile; ancak Barrett karsinomları genellikle trakeal bifurkasyonun aboraline yerleşik olduğundan trakeobronşiyal sistemin değerlendirilmesi arka plana geçer. Çoğunlukla distal lokalizasyon göz önüne alındığında, karın boşluğunun tutulumu nadir değildir; bu nedenle lokal ileri evre Barrett karsinomunda, olası bir peritoneal karsinomatozisi (vakaların yaklaşık %20'sinde) saptamak amacıyla bir tanısal laparoskopi yapılabilir. Daha sonraki tedavi yaklaşımı için belirleyici olan öncelikle R0 rezektabilitesi ve tümörlerin T1/T2 ile T3/T4 tümörleri olarak ayrımıdır. T kategorisi veya R0 rezektabilitesi temelinde, primer ameliyat veya neoadjuvan tedavi protokolleri açısından stratifikasyon yapılır.

PET Görüntüleme
Son zamanlarda preoperatif evreleme incelemesinde giderek daha büyük bir önem, tercihen PET-BT biçiminde PET görüntülemesine atfedilmektedir. PET-BT, uzak metastazların tanımlanmasının yanı sıra tümör metabolizmasının yoğunluğunun değerlendirilmesini de sağlar ve bu nedenle özellikle neoadjuvan tedavi lehine bir karar verilmesi durumunda, ilgili tedavi sonuçlarıyla birlikte erken bir yanıt değerlendirmesine olanak tanır.
Kolonun olası bir yedek organ olarak kullanılması için örn. kolonoskopi yoluyla rutin kolon tanısı gerekli görünmemektedir.

Ameliyat Öncesi Risk Değerlendirmesi
Özofagusun yassı hücreli karsinomuna yakalanan hastalar ile Barrett karsinomu olan hastalar oldukça farklı popülasyonları temsil ettiğinden, ameliyat öncesi risk değerlendirmesine yönelik gerekli incelemeler de bu iki tümör antitesinde farklıdır. Bununla birlikte, her iki grupta da alkol ve nikotin bağımlılığı varsayılmalıdır. Bu durum akciğer ve karaciğer fonksiyonunda belirgin bozulmalara yol açar (KOAH, akciğer fibrozu, karaciğer yağlanması, karaciğer sirozu). Akciğer fonksiyon tanısı ile serumdaki karaciğer fonksiyon parametrelerinin (albümin, CHE, Quick, y-GT, ALP, bilirubin, trombositler vb.) değerlendirilmesi gibi ilgili ameliyat öncesi incelemeler gereklidir. Buna karşılık Barrett karsinomu olan hastalarda ise sıklıkla uzun yıllara dayanan bir reflü anamnezi vardır ve genellikle fazla kiloludurlar. 25'in üzerinde bir vücut kitle indeksi hatta Barrett karsinomu gelişiminde nedensel bir faktör olarak tartışılmaktadır. Bu hastaların fazla kilosu ve yaşı, yüksek oranda kardiyak eşlik eden hastalıklardan sorumludur. Bu hastalarda yaklaşık %30 oranında koroner kalp hastalığı beklenmelidir; bunun araştırılması (ergometri, kardiyak eko, gerekirse miyokard sintigrafisi) ve gerektiğinde ameliyat öncesi tedavi edilmesi (kalp kateterizasyonu) gerekir. Genel olarak ameliyat riski bir skor aracılığıyla (sözde Bartels Skoru) belirlenebilir ve böylece risk değerlendirmesi nesnel hale getirilir.
Ameliyat hazırlığı, endikasyonun konulmasından sonra mümkün olduğunca kısa sürede yapılmalıdır. Özellikle dehidrate ve kaşektik hastalarda öncelikle ameliyat öncesi sıvı ve kalori alımı veya hiperkalorik beslenme sağlanmalıdır. Aynı zamanda, özellikle solunum jimnastiği anlamında yoğun bir fiziksel hazırlık ve nikotin bırakma gerçekleştirilmelidir.

Beslenme tedavisi ile ilgili olarak bkz. yukarısı.
Örneğin yoğun laksatif önlemler gibi özel preoperatif hazırlıklar gerekli değildir. Hasta yalnızca anesteziyolojik açıdan gerekli olduğu şekilde standart olarak preoperatif aç bırakılmalıdır (minimum 2 – 6 saat).

Özel intraoperatif komplikasyonlar:

• örn. splenektomi gerektiren olası bir dalak yaralanması.

Özel postoperatif komplikasyonlar:

• Özofagogastrostominin veya lateral mide tüpü sütürünün yetmezliği,
• buji gerektiren anastomoz stenozu,
• plevral ampiyem gelişimi,
• mediastinit gelişimi,
• mide tüpünün iskemisi,
• pulmoner fistül,
• atelektazi,
• pankreas fistülleri,
• pankreatit.

Genel riskler:

• postoperatif kanama,
• tromboz,
• emboli,
• pnömoni,
• yara absesi veya intraabdominal abse şeklinde enfeksiyöz komplikasyonlar.

Onkolojik ameliyatlarda:

• Beklenmedik şekilde büyük bir tümör durumunda, bazı koşullarda R0 rezeksiyonu sağlanamayabilir.
• Postoperatif enteral beslenme için, ilişkili komplikasyonlarla (ileus, ince bağırsak fistülü) birlikte bir kateter jejunostomi yerleştirilmesi.
• Mide tüpünün oluşturulması sırasındaki intraoperatif komplikasyonlar veya çok kısa mide interponatı durumunda, gerektiğinde yerine kolon interponatı organ olarak kullanılmalıdır.