Özofagus karsinomunun multimodal tedavisi
Yılda yaklaşık 6.500 yeni vaka ile özofagus karsinomu Almanya'da oldukça nadir bir tümör antitesidir, ancak sıklığı artmaktadır. Vakaların yaklaşık %50 – 60'ında yassı hücreli karsinomlar söz konusudur. Ağırlıklı olarak alt özofagus üçte birinde lokalize olan adenokarsinomlar son yıllarda daha sık teşhis edilmektedir.
Hastaların yalnızca %25'i tanı konulduğu sırada erken tümör evresindedir (T1, T2); bu nedenle Almanya'da 5 yıllık sağkalım oranı yalnızca %22 ile %24 arasındadır [1]. cT3 evresinden itibaren kanıta dayalı olarak multimodal tedavi sağkalımı iyileştirebilir ve bu nedenle endikedir [2]:
- T1a: Mukozektomi veya endoskopik mukoza rezeksiyonu
- T1b'den T2'ye: tercih edilen tedavi olarak primer cerrahi rezeksiyon, pozitif lenf nodu tutulumu olan T2'de, preoperatif multimodal tedavi fakültatif
- T3'ten T4'e: lenf nodu tutulumundan bağımsız olarak preoperatif multimodal tedavi + cerrahi rezeksiyon
Preoperatif radyokemoterapi, rezektabl skuamöz hücreli karsinomda T3'ten itibaren standardı oluşturur; adenokarsinomda ise T3'ten itibaren hem perioperatif kemoterapi hem de radyokemoterapi eşdeğer seçenekler olarak kabul edilir. Skuamöz hücreli karsinomda definitif radyokemoterapi ile de kür sağlanabilir [2]. Radyokemoterapide ağırlık maksimum lokal etki üzerindeyken, perioperatif kemoterapide optimum sistemik etki üzerinedir [3, 4, 5, 6, 7].
Özofagus rezeksiyonu
Özofagus karsinomunun cerrahi tedavisinin amacı, tümörün oral, aboral ve sirkumferansiyel olarak tam çıkarılmasıdır [2]. Erken lenfojen metastaz nedeniyle, lokal endoskopik rezeksiyon hem skuamöz hem de adenokarsinomda yalnızca erken formlarda (T1a) anlamlıdır; > T1a evrelerinde lenfadenektomi dahil rezeksiyon endikedir.
Güncel standart olarak, torakal özofagusun rezeksiyon alanındaki paraözofageal lenf nodları (LN) (infrakarinal ve parabronşiyal LN dahil; torakal kompartman) ile abdominal parakardiyal LN'lerin ve trunkus çölyakus ile dallarının boyunca uzanan LN'lerin (abdominal kompartman) çıkarılmasını içeren abdominal ve torakal 2 alan lenfadenektomisi (2 alan LAD) kabul edilir. Çok yüksek yerleşimli karsinomlarda servikal LN çıkarılması da gerekebilir [2]. Multimodal tedavi sonrası sentinel LN çıkarılması güvenilir değildir ve bu nedenle önerilmez [8]. Çıkarılması gereken lenf nodlarının minimum sayısı konusunda şu anda kesin bir görüş yoktur.
Orta ve distal özofagus tümörlerinde, mide tüpü (gastrik tüp) yukarı çekilmesiyle abdominotorakal rezeksiyon standart yöntem olarak kabul edilir. Mide konduit olarak kullanılamıyorsa, alternatif olarak kolon kullanılabilir [2]. Standart yöntem için sol torakal yaklaşım mümkündür; ancak torakal LN'lerin belirgin şekilde daha iyi ekspozisyonu (görüş sağlanması) nedeniyle, film örneğinde de olduğu gibi, genellikle daha yüksek sağ torakal yaklaşım tercih edilir (Ivor-Lewis ameliyatı [9]). Özofagus anastomozunun yüksekliği arttıkça kaçaklar, anastomoz striktürleri ve disfaji belirgin şekilde artar ve yaşam kalitesi azalır [10]; bu nedenle intratorasik anastomozlar tercih edilir.
Özofagusun derin yerleşimli tümörlerinde (Siewert II karsinomları), Ivor-Lewis ameliyatı ile transhiatal genişletilmiş gastrektomi arasında rezeksiyon yaklaşımına ilişkin şu anda herhangi bir öneri bulunmamaktadır [2]. Ancak sözde Siewert II karsinomlarının ayrıntılı analizleri, tümörün üst kenarının özofagusa proksimal uzanımına bağlı olarak bir fark göstermiştir. Kurokawa ve ark. [11], transhiatal rezeksiyon sonrası mediastinal lenf nodu nüksü olan hastalarda anlamlı derecede daha yüksek bir oran bulmuştur; bu nedenle özofagogastrik bileşke adenokarsinomlarında transhiatal genişletilmiş gastrektomi yerine giderek daha fazla proksimal mide rezeksiyonuyla birlikte Ivor-Lewis özofajektomisi uygulanmaktadır.
"Özofagusun yassı hücreli karsinomları ve adenokarsinomlarının tanı ve tedavisi" başlıklı S3 kılavuzu, hem özofajektominin hem de özofagus rekonstrüksiyonunun minimal invaziv olarak veya açık yöntemlerle kombinasyon halinde (hibrit teknik) gerçekleştirilebileceğini önermektedir [2]. Onkolojik sonuçlar şimdiye kadar açık yaklaşımla karşılaştırılabilir görünmektedir; bu nedenle teknik olarak uygulanabilir olduğunda ve uygun uzmanlık mevcut olduğunda, minimal invaziv rezeksiyon günümüzde hasta için öncelikle tercih edilir kabul edilebilir. Ön koşul, güvenli intratorasik anastomoz ile onkolojik açıdan yeterli bir rezeksiyondur [12, 13, 14, 15].