Gastrointestinal Sistemde Manuel Anastomozlar
Gastrointestinal sistemde yara iyileşmesi, hücresel ve biyokimyasal düzeyde karmaşık bir süreçtir. Birbiriyle örtüşen üç faz ayırt edilir: eksüdatif, proliferatif ve reparatif.
Ödem ve lokal enflamasyonla seyreden başlangıçtaki eksüdatif faz gastrointestinal sistemde yaklaşık 4 gün sürer [1]. Bu faz, bir bağırsak anastomozunun seroza yüzeylerinin fibrin eksüdasyonuyla yapışmasıyla başlar ve ilk 4 ila 6 saat içinde gaz ve sıvı geçirmez bir kapanmaya yol açar. Anastomoz iyileşmesinin bu ilk fazındaki mekanik dayanıklılık başlıca sütür materyali tarafından sağlanır. İnce bağırsak, bağırsak bütünlüğünün yaralanmalarına kalın bağırsağa kıyasla çok daha hızlı yanıt verir; bu durum kollajen konsantrasyonundaki hızlı artışta kendini gösterir ve kolorektal anastomozların neden daha yüksek yetmezlik riski taşıdığını açıklar [2]. Anastomoz iyileşmesi bu fazda kritiktir ve 3. ila 5. ameliyat sonrası gün civarında erken yetmezliklere yol açabilir.
Proliferatif faz yaklaşık 14 gün sürer ve fibroblastlar ile kas hücrelerinin giderek artan proliferasyonu ve kollajen oluşumuyla karakterizedir; bu da anastomozun dayanıklılığını artırarak yırtılma direncinin artık yalnızca sütür materyaline bağlı olmamasını sağlar. Neoanjiyogenez de bu faza denk gelir. 4. ila 5. ameliyat sonrası gün civarında başlar ve esasen submukozadan kaynaklanır. Proliferatif fazın sonunda mukoza defektleri tamamen iyileşmiştir. Kollajenden zengin submukoza, bu fazda asıl sütür taşıyan duvar bileşenidir. Yaklaşık 10 gün sonra anastomoz, patlama basıncına karşı sağlam bağırsağın direncine ulaşır; ancak maksimum yırtılma direncine ancak 4 ila 6 hafta sonra ulaşılır [3].
Reparatif fazda duvar katmanlarının anastomoz boyunca nihai yeniden yapılanması gerçekleşir. Bu faz birkaç aya kadar sürebilir ve — anastomoz iyileşmesinin sorunsuz olması koşuluyla — sağlam bağırsağın mekanik dayanıklılığına yol açar [4].
Yeterli bir anastomoz için mutlak ön koşul, yeterli mobilizasyon ve dolayısıyla iyi perfüze olan bağırsak uçlarının gerginliksiz yaklaştırılmasıdır. Geniş çaplı iskeletizasyonlar yetersiz perfüzyona yol açar ve bu nedenle kaçınılmalıdır; aynı şekilde kolonun appendices epiploicae'sinin agresif şekilde çıkarılması da, bunlar bazen son arterleri (end arter) temsil ettiğinden, kaçınılmalıdır.
Anastomoz tekniği
El ile dikilen anastomozlar tanımlanmış bir terminolojiye göre deskriptif olarak tanımlanır. Sıra sayısı, sütür sıralarının adedini; katman sayısı ise sütürle geçilen duvar katmanlarını belirtir. Yara kenarlarının adaptasyon tekniği uç uca, invertan, evertan ve invaginan olarak tanımlanır. Prensip olarak tüm sütürler ya tek tek düğüm tekniğiyle ya da devamlı sütür olarak uygulanabilir. Çift iğneli iplikle yapılan devamlı, tek sıralı, ekstramukozal sütür sıklıkla kullanılır. Bu sonuncusu, tek tek düğüm sütürüne kıyasla daha ekonomiktir, daha az miktarda yabancı materyal yerleştirilir ve kolay öğrenilebilir [5]. Tek sıralı devamlı sütür için ikna edici deneysel hayvan verileri mevcuttur [6].
İnvertan (içe kıvıran) sütür teknikleri Jobert (1822) ve Lembert (1826) tarafından tanıtılmıştır ve seroza yüzeylerinin hızla yapıştığı ve bunun yetmezliklere karşı daha büyük bir güvenlik sağladığı bilgisine dayanır. Bağırsak duvarının uç uca, katmanlara uygun adaptasyonu 1950'li yılların başında, diğerlerinin yanı sıra 1951'de böyle tek sıralı bir sütür tekniğini tanımlayan Gambee tarafından incelenmiştir. Katmanlara uygun, ne içe ne de dışa kıvıran sütürler Allgöwer tarafından da savunulmuş ve iyi klinik sonuçlarla desteklenmiştir [7]. Damar beslenmesinin hızla yeniden sağlanmasına yol açan güvenli tek sıralı uç uca sütürün önkoşulları; dokuyu koruyan preparasyon tekniği, bağırsak kenarlarında iskemi olmadan iyi bir adaptasyon sağlayan bir dikiş yerleşimi ve güvenli bir düğüm tekniğidir. Submukozanın neoanjiyogenez için merkezi önemi çalışmalarda gösterilebilmiştir [6]; aynı şekilde mukoza inversiyonunun önemi de 1970'te Goligher tarafından ortaya konmuştur. Randomize bir çalışmayla, mukozanın gömüldüğü (invertan) sütür tekniğinin, mukozanın dış temasını koruduğu (evertan) bir tekniğe üstün olduğunu göstermiştir [8]. Anastomoz sırasında mukoza kısımlarının dışa kıvrılması (evertasyonu), bu bölgelerde sık sık kaçaklara, fistüllere ve apselere yol açar.
Anastomoz iyileşmesini etkileyen faktörler
Cerrahi-teknik, hastaya özgü ve dış faktörler anastomoz iyileşmesini etkiler. Olumsuz faktörler arasında şunlar yer alır:
- yetersiz cerrahi deneyim, anastomozda gerilim, lokal iskemi, yanlış sütür tekniği, ameliyat sahasının kontaminasyonu,
- hastanın durumu, özellikle yaş, obezite, altta yatan hastalıklar (ileus, sepsis, diyabet), acil durum, ilaç kullanımı (immünsüpresyon),
- anestezik ajanın seçimi [9], perioperatif volüm tedavisi, preoperatif radyokemoterapi, hasta hazırlığı (pozisyon verme, laksatif önlemler).
Tehdit edici bir anastomoz yetmezliği, belirgin bir morbidite ve mortalite ile ilişkilidir [10, 11].
Uç uca anastomoz
Terminoterminal anastomozda, iki terminal lümen açılmış uçlarında yeniden birleştirilir. Lümenler benzer büyüklükte bir çapa sahip olmalıdır; bu da anastomoz darlığı riskini azaltır.
Uç yana veya yan uca anastomoz
Terminolateral anastomozda, bir içi boş organ segmentinin terminal lümeni, yanlamasına açılmış başka bir segmentle anastomoze edilir. Endikasyon, örneğin gastrektomi veya parsiyel mide rezeksiyonu sonrası Y-Roux rekonstrüksiyonundaki ayak noktası anastomozunda, gastrektomi sonrası özofagojejunostomide veya rektum rezeksiyonu sonrası desendorektostomide olduğu gibi farklı lümen çaplarında ortaya çıkar.
Yan yana anastomoz
Laterolateral anastomoz, iki içi boş organ segmentinin yan açıklıklarını birleştirerek, dar lümenli uçlarda geniş lümenli bir anastomoz oluşturmayı amaçlar. Örnek olarak malign stenozları atlamak için yapılan gastrointestinal baypas ameliyatları, Braun'a göre ayak noktası anastomozu (Fußpunktanastomose) ve örneğin ülseratif kolitte proktokolektomi sonrası bir rezervuarın rekonstrüksiyonu sayılabilir.