Artmakta olan yaşam beklentisiyle birlikte nüfusun yaş yapısı göz önüne alındığında bir yaş üst sınırı belirlenememektedir, ancak mortalite ve komplikasyon risklerinin yaşla birlikte arttığı bilinmektedir (14). Bu nedenle, etkilenen hastaların biyolojik yaşı belirleyici bir rol oynamalıdır.

18 yaş altı çocuk ve ergenlerde operasyonlar sadece istisnai durumlarda endikedir (kendi sorumluluğu, pubertenin tamamlanmış olması, uzman önerisi). Bu durumlarda bir obezite cerrahı ile obezite tedavisinde uzmanlaşmış bir pediatrist ve çocuk ve ergen psikoterapistleri veya psikiatristleri arasında yoğun bir işbirliği son derece önemlidir (Pediatride Obezite Kılavuzu 2004; 22).

1. Antekolik-antegastrik: teknik olarak en basit, en uzun mesafe tercih edilir
2. Retrokolik-retrogastrik: teknik olarak karmaşık, en kısa mesafe
3. Retrokolik-antegastrik: 1.'den teknik olarak daha zor, „mesafe“ açısından önemli bir kazanç olmadan

Yazar:

Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

SANA Klinikum Offenbach

Obezite Cerrahisi ve Metabolik Cerrahi Kliniği

Kamera trokarının pozisyonu tüm mide operasyonlarında sol üst karın bölgesindedir. Ksifoid'e olan mesafe en az 15 cm olup 20 cm'yi geçmemelidir.

Obezitede göbek güvenli bir oryantasyon sağlamaz, çünkü özellikle erkeklerde kaudal yönde çok fazla yer değiştirmiş olabilir. Kapnoperitoneum oluşturulmasıyla ksifoid ve göbek arasındaki mesafe daha da uzar. Sol üst karındaki aynı lokalizasyonda çoğunlukla kapnoperitoneum oluşturulması gerçekleştirilir.

İpucu: Erkek hastalarda göbekte oryantasyon eksikliği nedeniyle trokarlar sıklıkla hiatal bölgeden çok uzakta yerleştirilir. Bu sorunu çözmek için epigastriumda ek trokarlar faydalı olabilir.

Ekstrem derecede kalın karın duvarlarında (jinoid yağ dağılım tipi) aşağıdaki teknikler mevcuttur:

• Veress iğnesi ile çift tıklama ponksiyonu (ekstra uzun)
• Kamera görüşü altında vidalı trokar kullanımı
• Kamera görüşü altında görüş trokarı kullanımı

Primer operasyonlarda çift tıklama yöntemini tercih etmekteyiz ve 4000'den fazla primer operasyonda konversiyon veya operasyonun iptaline yol açan komplikasyon gözlemlemedik. Sekonder operasyonlarda (üst karın operasyonları sonrası, geçirilmiş peritonit veya preoperatif olarak teşhis edilmiş ekstrem hepatomegali durumunda) infraumbilikal açık laparoskopi (Hasson tekniği) uygulanır.

Karın boşluğunun inspeksiyonu her laparoskopik operasyonun başında yapılmalıdır.

Bu sırada yapılan bir hata örneğin over tümörünün gözden kaçırılmasıdır.

İpucu: Karın boşluğunun 360 derece inspeksiyonu ile karın içindeki ciddi yapışıklıklar dışlanabilir ve gözden kaçırılmış over tümörü riski azaltılabilir.

İnspeksiyon ve oral (daha sonra alimenter) ansın ulaşılabilirliğinin kontrolü ile tamamen yapışık ince bağırsak durumunda mide rezeksiyonu yapma hatasının önüne geçilebilir ve alternatif olarak "frozen" karın boşluğunda tüp mide oluşturma seçeneği tercih edilebilir.

Diğer trokarların yerleştirilmesi adım adım gerçekleştirilir. Optik trokardan sonra sağ kostal arkusun altında karaciğer retraktörü için 10 mm'lik bir trokar yerleştirilir. Bu daha sonra bir tutma kolu ile sabitlenir. Retraktör aynı zamanda omentum majus'un kaldırılması için de kullanılır. Ardından sol kostal arkusun altında lateral karın duvarında 13 mm'lik bir trokar yerleştirilir. İki epigastrik çalışma trokası (13 mm) hiatal bölgede manipülasyon için optimal çalışma açısı sağlayacak şekilde yerleştirilir.

İpucu: Çalışma trokarları arasındaki mesafe interferansları önlemek için mümkün olduğunca geniş olmalıdır

• Omentum majus

Omentum majus'un Pars libera kısmının kesilmesi, antekolik ans yönlendirmesinde ve çok yağlı bir omentumda anastomoz üzerindeki gerilimi azaltmak için önerilir.

Hata: Omentum nekrozu ile dolaşım bozuklukları

Önleme: Kan akışını dikkate alarak sagittal omentum kesilmesi

Çözüm: Dolaşım bozukluklarında omentum yeniden rezeksiyonu (nadir: 1/>1000).

• Billroth-II

Tek anastomozlu mide bypass'ının Billroth-II şeklinde uygulanması, potansiyel safra reflüsü nedeniyle istisnai bir endikasyondur.

• Halka güçlendirme

Mide poşunun alimenter ans dilatasyonunu önlemek için halka güçlendirmesi, redo operasyonlar için daha çok bir seçenek olarak kabul edilmektedir.

Hata: Halka nedeniyle darlık

Önleme: Prob ile kalibrasyon, çevre 6,5 cm

Çözüm: Çok büyük poş ve alimenter ansın mevcut ince bağırsak uzantısı durumunda yeniden rezeksiyon.

Yazar:

Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

SANA Klinikum Offenbach

Obezite Cerrahisi ve Metabolik Cerrahi Kliniği

Öncelikle His açısının gösterilmesi yapılmalıdır. Mide fundusu herniasyonları hiatal hernide her zaman repone edilir, böylece çok büyük bir mide poşu bırakılmaması sağlanır. Diyaframın sol krusu prensip olarak gösterilir ve insize edilir.

İpucu: Sol gastro-özofageal geçişin (dalak tarafı) tutarlı gösterimi ile mediastende mide kısımları içeren büyük hiatal herni bırakma ve büyük poş tehlikesi önlenebilir.

Yazar:

Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

SANA Klinikum Offenbach

Obezite Cerrahisi ve Metabolik Cerrahi Kliniği

Göğüs kafesi (Toraks), kemikli unsurlar olan Sternum (göğüs kemiği), Costae (kaburgalar) ve torasik omurgadan oluşur. Sternum, Manubrium, Corpus ve Processus xiphoideus olmak üzere üç bileşenine ayrılabilir. Tipik olarak insan 12 kaburga çiftine sahiptir; bunlar Costae verae (1 – 7. kaburgalar, her biri sternuma bağlanır) ve Costae spuriae (8 -12. kaburgalar, sternuma doğrudan bağlantısı olmayan) olarak ayrılır. İkincisi, kıkırdaklı kaburga yayı (Arcus costalis, 8 – 10. kaburgalar) ile bağlantılıdır veya karın duvarında serbestçe sabitlenir (Costae fluctuantes, 11. ve 12. kaburgalar).

Tek bir kaburga, kemikli ve kıkırdaklı bir kısma sahiptir. Dorsal olarak Caput costae (kaburga başı) ve Corpus costae'dan (kaburga gövdesi) çıkan Tuberculum costae (kaburga çıkıntısı) ile omurgaya eklemli olarak (Articulatio costovertebralis) bağlanır. Caput ve Corpus arasında ayrıca Collum costae (kaburga boynu) bulunur. Her bir Articulatio sternocostalis, sternum ile ventral eklemli bağlantıyı oluşturur.

Toraks bir bütün olarak üst ve alt bir açıklığa sahiptir:

Apertura thoracis superior, 1. torasik vertebra gövdesi, sağ ve sol 1. kaburga ile Manubrium sterni tarafından oluşturulur. Trakea ve özofagusun geçişinin yanı sıra akciğer apekslerini ve bazen tiroid bezinin kaudal kısımlarını içerir. Damarlar açısından büyük kan damarları (A. carotis communis, Truncus brachiocephalicus, Aa. ve Vv. thoracicae internae, A. subclavia, Vv. brachiocephalicae), Ductus thoracicus ile bronkomediastinal lenf damarları ve son olarak N. vagus, Nn. phrenici ve sempatik sınır çizgisinin kısımları tarafından geçilir.

Apertura thoracis inferior, 12. torasik vertebra, 10 – 12. kaburgalar, kaburga yayı ve Processus xiphoideus tarafından oluşturulur. Diyafram, büyük geçen damarlar ve sinirler ile özofagus için geçiş noktaları olan düzlemsel, kubbeli bir kapatma oluşturur.

Yazar:

Prof. Dr. med. Gebhard Reis

Sağlık Fakültesi (İnsan Tıbbı Bölümü)

Anatomi ve Klinik Morfoloji Enstitüsü/Enstitü Direktörü

Witten/Herdecke Üniversitesi

Mastdarm'ın üst kısımlarında, Mukosa (Lamina propria ve ince Muscularis mucosae ile tek katlı yüksek prizmatik epitel ve yalnızca Kriptler, Lenf folikülleri), Submukosa, Muscularis ve Serosa/Adventitia'dan oluşan tipik bir duvar yapısı vardır. Peritoneum, Serosa olarak üst rektumun ventral tarafının yaklaşık yarısını, rektumun yanlarında yalnızca ¼'ünü kaplar ve dorsal taraf peritoneumdan arındırılmıştır. Rektumun önünde bu nedenle karın boşluğunun en derin noktası olarak derin bir cep (Excavatio rectouterina veya rectovesicalis = Douglas boşluğu) oluşur.

Distal bölümleri, Mukosa'nın dış vücut yüzeyinin derisine karakteristik bir geçiş gösterir: Çizgisel Pecten analis'te Mukosa'nın iç epiteli çok katlı yassı epitele dönüşür, mukoza bahsedilen Columnae anales ve erektil dokuyu taşır ve Columnae arasındaki girintilerde bezler (Glandulae anales) görülür. M. sphincter ani internus seviyesinde daha distal olarak, daha da distalde çok katlı keratinize yassı epitele sahip kuvvetli pigmentli deri bölgesine geçen açık renkli geçiş bölgesi (Zona transitionalis ani) bulunur. Burada kılların yanı sıra yağ ve ter bezleri de bulunur.

Yazar:

Prof. Dr. med. Gebhard Reis

Sağlık Fakültesi (İnsan Tıbbı Bölümü)

Anatomi ve Klinik Morfoloji Enstitüsü/Enstitü Direktörü

Witten/Herdecke Üniversitesi

Komorbiditeler, BMI'si 35 ile 40 kg/m² arasında olan hastaların seçiminde endikasyon belirleme açısından belirleyicidir. Aşağıdaki listede yalnızca kanıta dayalı çalışmalar dahil edilmiştir. Eşlik eden hastalıklar NIH kriterlerine göre uyku apnesi ve diğer ventilasyon bozuklukları (10,18), Tip II diabetes mellitus (26, 30, 31, 34, 36,44), obeziteye bağlı kardiyomiyopati ve hipertansiyon (4, 9, 15, 35, 40, 44), hiperlipidemi (29), psödotümör serebri (28,43), dizin ortopedik hasarları (18), omurga sorunları (33), stres inkontinansı (7, 18), polikistik over sendromu (45), infertilite (17, 27, 50) ve astım, fibromiyalji ve karpal tünel sendromuna kadar diğer hastalıklar üzerindeki daha az bilinen etkilerdir; bunların etkileri obezite cerrahisi tarafından belgelenmiştir. Masif kilo kaybının obezite ile ilişkili somatik hastalıkların önlenmesi, göreceli iyileşmesi veya remisyonuna yol açtığı bilimsel olarak kanıtlanmıştır (13, 25, 38).

Bypass prosedürünün diabetes mellitus hastalığı üzerindeki metabolik etkisi yalnızca kilo kaybının ötesine geçer ve başka hiçbir tedavi yöntemiyle ulaşılamaz (24, 36). Obezitede olası reflü hastalığı mide bypass prosedürüyle son derece etkili bir şekilde tedavi edilir (18, 39). Obezite Derece III olan kişilerde psikiyatrik komorbiditeye ilişkin çalışmalar (21,46), özellikle kadınlarda normal kilolulara kıyasla önemli ölçüde daha yüksek psikiyatrik bozukluk prevalansına işaret etmektedir; burada duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları ve kişilik bozuklukları ön plandadır (21, 38).

Çalışmaların büyük çoğunluğu özellikle anksiyete bozuklukları ve depresif bozukluklarda belirgin bir iyileşme göstermektedir. Postoperatif dönemde genellikle yeme (davranış) bozukluklarında (tıkınırcasına yeme) ve yeme, kilo ve vücut imajına ilişkin sorunlu tutumlarda azalma olur (44). Ayrıca benlik saygısı, kişilerarası ilişkiler, partnerlik, cinsellik, hastalık izni ve çalışma kapasitesi gibi psikolojik veya psikososyal parametreler de genellikle postoperatif dönemde belirgin bir iyileşme gösterir (44).

BMI 40-50 kg/m2 olanlarda alimenter ans uzunluğu 120 ila 150 cm olmalıdır.

BMI > 50 durumunda, 200 cm ans uzunluğu ile Long-Lim-Bypass düşünülebilir.

Yazar:

Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

SANA Klinikum Offenbach

Obezite Cerrahisi ve Metabolik Cerrahi Kliniği

Sayın Hasta Hanım, Sayın Hasta Bey,

Vücut kitle indeksiniz size bildirilen hesaplama yöntemine göre 35 kg/m2'nin üzerindedir. Patolojik olarak artmış aşırı kilo ortalama yaşam süresini önemli ölçüde kısaltır ve şeker hastalığı, yüksek tansiyon, uyku apnesi, safra taşları, kalp hastalıkları, kas ve eklem hasarları ile psiko-sosyal sorunlar gibi ikincil hastalıklara yol açabilir.

Belirli bir diyet ile gerekirse destekleyici psikolojik önlemlerden oluşan temel tedavi sizin için başarılı olmamıştır. Cerrahi tedavi için tıbbi kriterler mevcuttur.

Hekim tarafından bilgilendirme görüşmesinde mide bypass ameliyatı ve cerrahi uygulaması hakkında şahsen ayrıntılı olarak bilgilendirildim.

Ameliyat narkoz altında gerçekleştirilir. Buna ilişkin bilgilendirme anestezist tarafından yapılır.

Ameliyat mide kısımlarının kesilmesini ve ince bağırsak kısımlarının devre dışı bırakılmasını içerir (bkz. Şekil).

Genel olarak erişim yalnızca minimal invaziv (laparoskopi) olsa bile çok sayıda komplikasyon olasılığı olan büyük bir müdahaledir.

Uluslararası meta-analizlere göre (Buchwald 2004) ölüm riski %0,5'tir. Bu oran mide bandına (%0,1) göre daha yüksektir.

Mide bypass ameliyatı için özellikle şu hususlara dikkat edilmelidir: Ameliyat sırasında mide, yemek borusu ve diğer organlarda (dalak vb.) yaralanmalar meydana gelebilir. Dalak yaralanmasında organın çıkarılması gerekebilir ve bu durumda ileride enfeksiyon riski artar. Komplikasyonlar ortaya çıktığında veya video-endoskopik ameliyatın sürdürülmesi yüksek risk taşıdığında yöntem değişikliği (laparoskopik ameliyattan açık ameliyata geçiş) mümkündür. Karın kesisi yapılıp yapılmayacağına cerrah karar verir.

Karın boşluğundaki önceki ameliyatlar cerrahi riski artırır ve zorluk derecesini yükseltir. Özellikle sol üst karın bölgesindeki önceki ameliyatlar (mide, hiatus hernisi vb.) müdahaleyi zorlaştırır.

Kilo azaltımı amacıyla çeşitli mide bypass türleri vardır. Çoğu zaman hangi türün seçileceğine ancak ameliyat sırasında karar verilebilir. Mideye yönelik bağırsak kıvrımının kalın bağırsağın üstünden veya altından geçirilmesi ince bağırsağın uzunluğuna ve hareketliliğine bağlıdır. Bu durum ameliyat öncesinde belirlenemez; bu nedenle cerrah en iyi bilgi ve vicdanıyla karar vermek zorundadır. Yüksek riskli hastalarda, aşırı yağ birikiminde ve önceki ameliyatlarda yalnızca bir anastomozlu mini bypass seçilebilir; bu durumda yalnızca mide ile bağırsak arasında yeni bir bağlantı oluşturulur. Bağırsak ile bağırsak arasındaki ikinci anastomozdan vazgeçilir. Buna bağlı olarak sindirim kıvrımı daha uzun olur. Bu sindirim sıvıları daha sonra mide-bağırsak bağlantısından akar.

Müdahalenin gerekliliği, riskleri, olası erken ve geç komplikasyonlar hakkında bilgilendirildim. Özellikle aşağıdaki riskler ve komplikasyon olasılıkları hakkında bilgilendirildim:

Genel komplikasyonlar: Enfeksiyon (hepatit dahil), tromboz ve emboli, kan transfüzyonu gerekliliği, yara iyileşme bozuklukları. Kan transfüzyonları ve kan bileşenlerinin transfüzyonları kendi enfeksiyon riskini taşır.

Ameliyat sırasında organ yaralanmaları, kanamalar, sinir yaralanmaları gibi komplikasyonlar.

Bağırsak ameliyatları prensip olarak dikiş yetersizliği riski taşır. Mide sondası yerleştirilirken boğaz ve yemek borusunda yaralanmalar da meydana gelebilir.

İdrar sondası takıldığında idrar yolu ve mesane yaralanmaları da mümkündür. Ameliyat pozisyonu nedeniyle sinirlerde veya yumuşak dokularda basınç hasarları, duyu bozuklukları ve çok nadir olarak kol ve bacak felçleri oluşabilir. Ancak bu risk aşırı kilolu kişilerde normal kilolulara göre önemli ölçüde daha yüksektir. Elektrik akımı, ısı ve/veya dezenfektan maddeler nedeniyle deri ve doku hasarları da nadirdir. Bu hasarlar genellikle kendiliğinden düzelir.

Laparoskopik ameliyatta gaz verilmesi basınç hissi ve omuz ağrısına yol açabilir. Bunlar deri altında çıtırtı gibi kısa sürede geçer. Gaz göğüs boşluğuna (pnömotoraks) girerse göğüs boşluğuna drenaj yerleştirilmesi gerekebilir.

Ameliyattan sonra hemen postoperatif dönemde ve aylar/yıllar sonra iç fıtık boğulmaları, yapışıklıklar, bağırsak tıkanıklıkları, apseler (irin birikimleri), mide-bağırsak bağlantısının daralması ve ülserler oluşabilir.

Bazen karın kesisi ile yapılan ameliyattan sonra genellikle cerrahi olarak kapatılması gereken yara fıtığı (herni) oluşur. Bu durum laparoskopik ameliyatlarda trokar bölgesinde de görülebilir. Açık ameliyattan sonra karın dikişi tüm uzunluğu boyunca açılırsa (evisserasyon) yeniden ameliyat kaçınılmazdır. Ameliyat yara izi bölgesinde deri uyuşması kalabilir. Bazı hastalarda yara iyileşme bozuklukları veya yatkınlık nedeniyle aşırı yara izi oluşumu (keloid) görülür; bu izler ağrılı olabilir ve estetik açıdan rahatsız edici olabilir.

Her cerrahi müdahaleden sonra büyük damarlarda kan pıhtıları (tromboz) oluşabilir; bunlar yer değiştirerek bir damarı tıkayabilir (emboli). Önleyici tedbir olarak pıhtılaşmayı önleyici maddeler (örneğin heparin enjeksiyonu) verilebilir; ancak bunlar kanama eğilimine ve çok nadir olarak ciddi kan pıhtılaşma bozukluğuna yol açabilir.

Alerji ve aşırı duyarlılıklarda (örneğin ilaçlara, dezenfektanlara, latekse) organ fonksiyonlarını da etkileyebilen reaksiyonlar ortaya çıkabilir.

Ameliyat sonrası yara iyileşme bozuklukları, yara fıtıkları ve fonksiyonel sekeller gibi komplikasyonlar da mümkündür. Ön mide ile ince bağırsak arasındaki yeni bağlantının sızıntılarında (kaçak) peritonit gelişebilir ve yeniden ameliyat gerekebilir. Ameliyatın daha sonra tersine çevrilmesi (midenin yeniden bağlanması) fiilen mümkün değildir veya yalnızca yüksek cerrahi riskle gerçekleştirilebilir.

Kalan mide artık endoskopi ile incelenemez ve safra yolu taşlarının endoskopik tedavisi (ERCP) geleneksel yöntemlerle mümkün değildir.

Bu konuda ayrıntılı olarak bilgilendirildim.

Uzun vadeli sonuçlar vitamin ve demir eksikliği belirtileri, kısa bağırsak sendromu ve kalsiyum metabolizması bozukluğu ile osteoporoz olabilir.

Planlanan gebelikte artmış vitamin takviyesi gereklidir; aksi takdirde malformasyonlar oluşabilir. Malabsorptif yöntemlerde kontrasepsiyon artık garanti edilmez. Önleyici mide endoskopileri artık yapılamaz.

Pankreas kanalının endoskopik retrograd incelemesi (ERCP) artık gerçekleştirilemez.

Tedavinin başarısı ve komplikasyonların önlenmesi hastanın işbirliğine bağlıdır. Yemek alışkanlıklarına ve kontrol muayenelerine uyma zorunluluğu hakkında yeterince bilgilendirildim. Belirtilen kurallara (3 ana öğün, küçük porsiyonlar, uygun besin seçimi) uyulmaması durumunda sorunlar ortaya çıkabilir ve kilo kaybı daha az olabilir. Alkol kesinlikle kaçınılmalıdır çünkü hızla emilir. İlaçların ve gebelikten korunmak için kullanılan "hap"ın etkinliği sınırlı olabilir.

Hastanın katılımı tedavinin başarısı ve yan etkilerin önlenmesi açısından belirleyici öneme sahiptir.

Sorunlar ortaya çıktığında derhal tedavi eden klinikle iletişime geçiniz.

İşbu belge ile bu müdahaleye onay verdiğimi beyan ederim. Tarafımdan başka soru bulunmamaktadır.

Yazar:

Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

SANA Klinikum Offenbach

Obezite Cerrahisi ve Metabolik Cerrahi Kliniği

Mide, alınan yiyecekleri depolamak, karıştırmak ve sindirim kanalının sonraki bölümlerine zamanında iletmekle görevlidir. Pendüler ve propulsif peristaltik hareketlerin motor kontrolü sempatik ve parasempatik innervasyon üzerinden gerçekleşir. Taşıma düzenlemesi ve reflü önleme, alt özofagus sfinkteri ve aboral olarak pilorus tarafından sağlanır. Mide günde yaklaşık 1500-3000 ml sekresyon salgılar, bunun %70-80'i fundus ve korpus mukozası tarafından üretilir. En büyük kısım olan mide asidinin yanı sıra mukoproteinler ve proteazlar da salgılanır. Mide bypass ameliyatı açısından en önemli olanı, fundus'ta üretilen ve B12 vitamini emilimi için gerekli olan mukoprotein Intrinsic Faktör'dür.

Ayrıca midede, tamamı henüz araştırılmamış çok sayıda hormonal faktör üretilir. Burada özellikle, her ikisi de doygunluk düzenlemesinde önemli rol oynayan ve fundus'ta üretilen Ghrelin ve Gastrin hormonları önem taşır. Açlık ve tokluk düzenlemesi ayrıca gerilme reseptörleri ve sempatik liflerin aktivasyonu üzerinden tetiklenir.

1. Katmanların Yapısı

Proc. xiphoideus veya kostal arklardan pelvik kemiklere kadar ön karın duvarını kaplayan geniş alan, tipik bir katman yapısına sahiptir: Deri ve subkutan yağ dokusunun altında yüzeyel fasyalar, kaslar ve bunların fasyaları, ardından ekstraperitoneal fasya ve peritoneum parietale bulunur.

Özellikle göbek altında ön duvarda, genellikle tek katmanlı olan yüzeyel fasya, yüzeyel yağlı bir tabaka (Camper fasyası) ve daha derin membranöz bir tabaka (Scarpa fasyası) içeren iki katmanlı bir yapıya (Panniculus adiposus abdominis) dönüşür. 5 karın kası şunlardan oluşur:

• 3 oblik kas (1. M. obliquus externus abdominis, 2. M. obliquus internus abdominis ve 3. M. transversus abdominis)
• 2 düz kas (4. M. rectus abdominis ve inkonstant 5. M. pyramidalis).

a) Dış kas

Yüzeyel fasyanın hemen altında yer alan bu kas, kaudomedial olarak büyük aponevroza doğru uzanır; her iki taraf orta hatta linea alba'da birleşir. Alt kenarı, Spina iliaca anterior superior'dan Tuberculum pubicum'a uzanan Lig. inguinale'dir; bu ligament medialde Lig. lacunare ve Lig. pectineum (Cooper) oluşturur.

b) Orta kas

Lifler kraniomedial yönde 1. kastan gelen liflerle birleşerek linea alba'ya ulaşır.

c) En iç kas

Transversal seyreden lifler, yine linea alba'ya uzanır.

• Üç oblik karın kasının her birinin ön ve arka yüzünde ince bir kendi fasyası bulunur; 3. kasın iç yüzünde ise güçlü Fascia transversalis yer alır. Bu fasya karın boşluğunu döşer ve kraniyalde diyafragma fasyasına, dorsalde Fascia thoracolumbalis'e geçer. Kaudalde Crista iliaca'ya tutunur ve Fascia endopelvina'ya devam eder.
• Uzun, düz seyirli çift karın kası; 3–4 transvers tendinöz Intersectiones tendineae ile kesintiye uğrar (“Sixpack”).
• 4. kasın kaudal ve ventralinde Os pubis ile Linea alba arasında üçgen şeklinde rudimenter kas.

2. Fasyalar ve Peritoneum

4. ve 5. kaslar, 1.–3. oblik karın kasları tarafından oluşturulan Rektus kılıfı ile sarılır. 4. kas üst ¾’ünde tamamen sarılıdır; Linea arcuata altında alt ¼’ünde yalnızca önden örtülüdür, burada arka yüzü yalnızca Fascia transversalis ve peritoneum ile kaplıdır. Üst ¾’te Rektus kılıfının ön yaprağı 1. ve kısmen 2. tarafından, arka yaprağı kısmen 2. ve 3. tarafından oluşturulur.

Fascia transversalis ile peritoneum arasında Spatium extraperitoneale bulunur; bu boşluk lokalizasyona göre değişen derecede genişleyebilir. Retroperitoneumda retroperitoneal karın organları burada yer alır. Karın ön duvarında dar bir alan olarak iç inguinal halkada Spatium preperitoneale olarak da adlandırılır.

Peritoneum (parietal seroza), tamamen kapalı periton boşluğunu oluşturur (kadında tuba uterina ağzı hariç) ve viseral peritoneum olarak intraperitoneal organlara geçer. Göbek altında üç plika oluşturur:

• tek Plica umbilicalis mediana (oblitere urachus/uriner kanal)
• çift Plica umbilicalis medialis (eski A. umbilicalis)
• çift Plica umbilicalis lateralis (Vasa epigastrica inf.)

3. İnervasyon ve Kan Desteği

Ön karın duvarı, Spinal sinirlerin Rami anteriores’ı Th7–Th11, Th12 (N. subcostalis) ve L1 (N. iliohypogastricus ve N. ilioinguinalis) tarafından innerve edilir.

Yüzeyel kan desteği kraniyalde A. thoracica interna’dan (→ A. musculophrenica), alt kısımda A. epigastrica superficialis ve A. circumflexa ilium superficialis’ten (her ikisi A. femoralis’ten) gelir. Derin kan desteği kraniyalde A. epigastrica superior’dan (A. thoracica interna), lateralde interkostal damarlardan ve kaudalde A. epigastrica inferior ile A. circumflexa ilium profunda’dan (her ikisi A. iliaca externa’dan) sağlanır. Venöz dönüş aynı isimli venler aracılığıyla olur.

Yazar:

Prof. Dr. med. Gebhard Reis

Sağlık Fakültesi (İnsan Tıbbı Bölümü)

Anatomi ve Klinik Morfoloji Enstitüsü/Enstitü Direktörü

Witten/Herdecke Üniversitesi