Anatomie - Magenbypass, laparoskopisch - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Einleitung

    Die morbide Adipositas mit ihren assoziierten Komorbiditäten zeigt weltweit eine zunehmende Inzidenz und Prävalenz insbesondere in der westlichen Welt. Nach Angaben der WHO sind 600 Mio. Menschen adipös (BMI > 30 kg/m2).

    Adipositas- und metabolisch–chirurgische Eingriffe sind, durch hohe Datenqualität belegt, die effektivsten und nachhaltigsten Behandlungsmethoden der morbiden Adipositas und den konservativen multimodalen Therapien überlegen.

    Neben einer lang anhaltenden Gewichtsreduktion können auch die mit der Adipositas assoziierten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie, Lipidstoffwechselstörungen und Schlafapnoe-Syndrom erfolgreich therapiert werden.

    Die Verbreitung und Akzeptanz der bariatrischen Chirurgie hat in den letzten 20 Jahren weltweit stark zugenommen (2003 ca. 150.000; 2013 470.000 Eingriffe).

    Der Erfolg eines bariatrischen Eingriffes wird anhand einer erfolgreichen Gewichtsreduktion und positiven Beeinflussung der assoziierten Morbiditäten beurteilt.

    Der Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) ist der Goldstandard der bariatrischen Eingriffe und hat einen Anteil von ca. 45%.

    Die Folgen der chirurgischen Maßnahmen gehen durch eine Vielzahl komplexer Veränderungen in der enterohumoralen Achse mit metabolischen Effekten weit über den Gewichtsverlust hinaus.  

    Durch die neue Begriffsbildung der „metabolischen Chirurgie“ wird die erweiterte Indikationsstellung benannt. Es wird erwartet, dass die bariatrische Chirurgie im Management des metabolischen Syndroms eine zunehmende Bedeutung erlangen wird.

    Viele Patienten mit Diabetes mellitus Typ II zeigen schon wenige Tage nach der Operation eine komplette Remission der Erkrankung, lange bevor ein signifikanter Gewichtsverlust eingetreten ist. Es wird mittlerweile diskutiert, die „metabolische Chirurgie“ auch bei Diabetikern einzusetzen, die normal- und leicht übergewichtig sind.

    Die anfangs als Hochrisikochirurgie eingeschätzten Verfahren können durch die Einführung der laparoskopischen Operationstechniken heute mit überschaubarem Komplikationsrisiko durchgeführt werden.

    Die bariatrisch-metabolischen Operationen sind nicht im Regelleistungskatalog der deutschen Krankenkassen enthalten. Deshalb muss für jeden Patienten ein individuelles Antragsverfahren für die Durchführung einer solchen Operation eingeleitet werden. 

  • Physiologische Mechanismen des Magenbypass

    Restriktion und Malabsorption sind zwar Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie, doch scheinen hormonale und neuronale Wirkmechanismen ausschlaggebend für die verbesserte diabetische Stoffwechsellage zu sein.

    Das komplexe Zusammenspiel  aus Hunger und Sättigung sowie von Stoffwechsel und Energiehaushalt  erfährt durch die Operation eine spezifische Veränderung.

    Neben Restriktion und Malabsorption kommt es aufgrund der modifizierten gastrointestinalen Anatomie nach Magenbypass zu vielfältigen physiologischen Veränderungen, wie beispielwiese der gastrointestinalen Hormonsekretion, der neuroendokrinen Signalübertragung und des intestinalen Mikrobioms.

    Patienten nach Bypass- Verfahren erreichen gegenüber rein restriktiven Verfahren (Magenband) über ein frühes Sättigungsgefühl hinaus ein reduziertes Hungergefühl. Alle Verfahren, die den Magenfundus als Hauptort der Ghrelinproduktion ausschalten, erzeugen nachhaltig ein deutlich reduziertes Hungergefühl.

    Zusätzlich kommt es durch Ausschaltung duodenaler Rezeptoren und proximaler Darmanteile aus der Nahrungspassage sowie  rascher Anflutung von Nahrung in distale Darmabschnitte zu einer Stimulation der enterohormonalen Sekretion mit einem verbesserten Glukosestoffwechsel.

    Postoperativ können mehr als 80% der Patienten ihre Insulintherapie oder orale Medikation einstellen.

  • Technik des Proximalen Magenbypass (RNYGB)

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    Bei der laparoskopischen Anlage eines Roux-en-Y-Magenbypass wird zunächst ein kleiner Magenpouch (20-30 ml) gebildet. Dabei wird der subkardiale Bereich des Magens mit Staplern vom Restmagen getrennt. Es darf keine Verbindung zum Restmagen mehr bestehen.

    Dann wird der gebildete Magenpouch mit einer nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunumschlinge anastomosiert. Das Duodenum und ein Teil des Jejunums werden aus der Nahrungspassage ausgeschaltet. Die hochgezogene Schlinge wird als „alimentäre Schlinge“ bezeichnet und 150 cm aboral der Gastroenterostomie mit der „biliopankreatischen Schlinge“ anastomosiert (Fußpunktanastomose). Nach der Zusammenführung dieser beiden Schlingen erfolgt im „Common-Channel“ die eigentliche Resorption der Nahrung.