Komplikationen - Mini Gastric Bypass / Omega loop-Magenbypass

Allgemeine Risiken durch Anlage des Pneumoperitoneums und ggf. einer Adhäsiolyse: Verletzungen von Gefäßen und Hohlorganen beim blinden Einstich mit der Veress-Nadel aber auch beim Sichttrokar möglich. Bei voroperierten Patienten ist allerdings dem Sichttrokar der Vorzug zu geben.

Bei der Adhäsiolyse muss eine thermische Schädigung der Darmwand beachtet und sicher ausgeschlossen werden.

Falls laparoskopisch keine Übersicht gelingt, sofortige offene Operation.

Weitere Arbeitstrokare grundsätzlich unter Sicht platzieren, um intraabdominelle Verletzungen zu vermeiden.

Blutungen:

• Epigastrischen Gefäße sollten beachtet werden, Blutungen aus den Trokareinstichstellen werden vorzugsweise mit U-Nähten unter Verwendung von Nahthilfen zum Faszienverschluss versorgt.
• Blutungen aus der Klammernaht -> Umstechung oder Clip
• Blutungen aus retroperitonealen Gefäßen (V.cava oder Aorta)
• Blutungen aus dem Omentum
• -> Falls laparoskopisch keine Übersicht gelingt, sofortige offene Operation. Das Verletzungsrisiko der retroperitonealen Gefäße ist durch Adhäsionen erhöht.

Verletzung von Nachbarorganen: 

• Milz: Kompression, Hämostyptika, thermische Verfahren, als Ultima Ratio -> Splenektomie
• Parenchymeinrisse der Leber durch den Retraktor -> Blutstillung mit monopolarem Strom, Kompression, Hämostyptika (siehe Reiter Medical Equipment)
• Verletzung des Pankreas -> Übernähung, Zieldrainage
• Verletzung des Ösophagus durch die großkalibrige Magensonde: Endoskopisches Vorgehen mit Endo-Clips in Kombination mit Unterspritzung von Epinephrin. 

Zu kurze alimentäre Schlinge:

Durch die primär Schlauchmagen-artige Pouchform nicht zu erwarten ggf. retrokolischer Hochzug.

Schlingenrotation:

Um eine Schlingenrotation („blue loop-Syndrom) zu vermeiden, wird die Schlinge unter Sicht herangeführt (Mesenterium zeigt nach links). Kommt es dennoch zu einer Rotation erfolgt die Aufhebung und Korrektur.

Nichtchirugische Frühkomplikation, von denen adipöse Patienten besonders betroffen sind (Hochrisikopatienten)

• Akutes Nierenversagen durch Rhabdomyolyse
• Tiefe Venenthrombose mit konsekutiven Lungenembolien
• Pneumonie
• Flüssigkeits- und Elektrolytmangel in Folge rezidivierenden Erbrechens
• Vermeidung durch optimale Operationsbedingungen mit kurzer Operationszeit und entsprechendem perioperativem Management

Nachblutung (0,6-15,8%):

Frühpostop. Blutungen:

• Blutungen aus den Stapler-Reihen am Magen oder an der Anastomose sind am häufigsten. Ob sie sich durch Verwendung von Klammernahtverstärkungen vermeiden lassen, wird kontrovers diskutiert. Blutungen mit Transfusionspflicht treten in bis zu 8 % auf. Revisionen sind mit < 2 % seltener.
• Extra- und intraluminale Blutungsquellen sind möglich. 

Symptome: Hb-Abfall, Hypotension, Tachykardie, freie Flüssigkeit, Hämatemesis, Meläna

• Ggf. Endoskopisches Vorgehen: Clipping/Unterspritzung
• Nachblutungen aus der Klammernahtreihe sind die häufigste Blutungsursache  -> Notfall-Laparoskopie und Blutstillung durch Umstechung oder Clips, kann keine Übersicht gewonnen werden -> Laparotomie
• Bei unklarer Blutungsquelle CT mit i.v. Kontrast, bei geeigneter Lokalisation interventionell radiologisches Coiling, ansonsten Relaparoskopie und Exploration.

Spätpostop. Blutungen:

• Arrosionsblutungen bei bestehender Fistel
• Selten: Anastomosenulzera oder Ulzera im Restmagen (Hämatemesis, Meläna, chronische Anämie)
• Endoskopische Blutstillung, falls nicht möglich interventionell-radiologisches Coiling/Embolisation, Ultima Ratio Relaparoskopie ggf. mit intraop. Gastroskopie zur gezielten Umstechung. Im endoskopisch nicht erreichbaren Restmagen Relaparoskopie mit Gastrotomie als Zugang für Gastroskop ggf. Nachresektion oder Entfernung des Restmagens.

Klammernaht-/Anastomoseninsuffizienz (bis 5,1%):

• Anastomoseninsuffizienzen treten beim primären Bypass (keine Voroperation am Magen) in weniger als 5 % auf und können letal enden, wenn zu spät reagiert wird. Bei Patienten mit morbider Adipositas stellt diese Komplikation eine besondere Gefährdung dar, die mit einer hohen Letalität verbunden ist. 
• Der Wegfall der Fußpunktanastomose ist ein Vorteil gegenüber Roux-Y-Magenbypass, da diese Komplikationsquelle entfällt.

Klinische Symptome wie Tachykardie, abdominelle Schmerzen, Hypotonie, erhöhte Entzündungswerte, Fieber, neu aufgetretene Schulterschmerzen,sind Anlass einer frühzeitigen Relaparoskopie, die bei extremer Adipositas den bildgebenden Verfahren hinsichtlich Sensitivität und Spezifität überlegen ist.

Frühleckagen:

• Eine sofortige Relaparoskopie mit Übernähung und Drainagenach laparoskopischen Erstoperationen hat eine gute Erfolgsaussicht. 
• Bei schlauchförmigem Magenpouch ist auch eine Neuanlage der Anastomose prinzipiell möglich.
• Ultima Ratio: Gastrektomie mit hoher Letalität
• Antibiotische Therapie obligat.

Spätleckagen (Fisteln und Abszesse)(1,5-6%):

 (> 8 Tage) am häufigsten (73%), meist erst nach der Entlassung des Patienten, oft in Form von Fisteln oder Abszessen.

Endoskopische Techniken werden bei gleichzeitiger Drainage eines extraluminalen Verhaltes radiologisch interventionell favorisiert.

Kleine Defekte (<0,5 mm) an der GE lassen sich durch OTS-Clip verschließen, größere Defekte werden der endoluminalen Vakuumtherapie (Esosponge), dabei wird der Polyurethanschwamm direkt in die hinter der Insuffizienz liegende Abszesshöhle gelegt.

Cave! Eine aktive Explantation des Clips ist nicht möglich

Bei gastrogastrischen Fisteln besteht eine Verbindung zwischen dem Magenpouch und dem Restmagen. Es handelt sich dabei meist um unvollständige Durchtrennungen des Magens, die eine erneute operative Durchtrennung notwendig macht, da sonst ein Wiederanstieg des Gewichtes folgt.

Strikturen/Stenosen (3-27%)

Anastomosenstenosen unmittelbar postoperativ sind operationstechnische Fehler. Spätstenosen (1 -38 %) sind meist durch lokale Infektionen im Bereich der Klammernahtreihe verursacht.

• Stufenkonzept der Stenose: endoskopische Dilatation –Stentimplantation - Relaparoskopie und ggf. Umwandlungsoperation

Anastomosenulzera (1-16%) und Pouchitis (0,6-8%):

Eine präoperativ bekannte Ulkusanamnese verlangt eine subtile Abkärung (Heliobacter pylori, Gastrin), um postoperative Anastomosenulzera zu verhindern.Ulzera können zur Perforation und Penetration führen.

• Risikofaktoren/Ursachen: FK reaktionen, Mikroinsuffizienzen, lokale Ischämien, peptische Läsionen bei erhöhter Säureproduktion im Magenpouch, unbehandelte Helicobacter-Infektionen, Nikotinabusus, Herpesinfektion und NSAR-Abusus. 

Ulzera entstehen meistens im 1. Jahr, Ulkusperforationen treten im Mittel 13,5 Monate postoperativ auf.

• Lokalisation: Ausgeschalteter Rest-Magen, Duodenum, Jejunum, meistens jejunale Randzone der GE. 
• Können normalerweise medikamentös zur Abheilung gebracht werden. Allgemeine Ulkusbehandlung mit Abstellung der Risikofaktoren Nikotin und NSAR, medikamentöse Therapie mit PPI.
• Sollten Blutungen auftreten, gelten die gängigen endoskopischen Behandlungstechniken.
• Das perforierte Ulkus stellt eine Notfallindiaktion dar und wird übernäht und drainiert.
• Das unbehandelte Ulkus kann zu Stenosen und Dysphagie führen.
• Therapierefraktäre Ulzera stellen eine Indikation zur operativen Revision mit Anastomosen-Neuanlage dar.

Innere Hernien:

• Niedrige Inzidenz von inneren  Hernien im Vergleich mit dem Roux-Y-Magenbypass 
• Nach laparokopischen Operationen entstehen signifikant weniger Adhäsionen. Die erhöhte Mobilität des Darmes könnte zur Ausbildung innerer Hernien präferieren. Die exzessive Gewichtsabnahme postoperativ reduziert das intraperitoneale Fett und kann so zur Erweiterung kleiner Mesenteriallücken führen. 
• Herniationen von Darmschlingen durch mesenteriale Öffnungen sind potentielle Langzeitkomplikationen. Die Relaparoskopie und CT sind allen anderen Diagnostik-Verfahren überlegen. 
• Die Therapie muss zeitnah erfolgen und beinhaltet die Exploration des gesamten Dünndarms. Unbehandelt kommt es zur Dünndarmnekrose.

Dumping-Syndrom(bis 75%):

• Das Dumping Syndrom ist ein Symptomenkomplex, der physiologisch durch eine Sturzentleerung des Magens mit konsekutiv rascher Exposition des Dünndarms mit unverdauter Nahrung entsteht.
• Die Graduierung des Dumpings-Syndroms reicht von leichtgradigen gastrointestinalen Symptomen  über vasomotorische Störungen bis hin zu schweren therapierefraktären Hypoglykämien.
• Das Frühdumping (10-30 min nach Nahrungsaufnahme) führt zu einem unphysiologischen hohen Einstrom von interstitieller Flüssigkeit in das Darmlumen durch den hyperosmolaren Speisebrei mit Dehnung der Darmwand und vasomotorischen Störungen.
• Das Spätdumping (1-3h nach Nahrungsaufnahme) entsteht durch eine zu rasche Resorption von wasserlöslichen Kohlehydraten mit zunächst Hypergykämie gefolgt von einer gegenregulatorischen  oft überschießenden Insulinantwort mit Hypoglykämie und den dafür typischen Symptomen.

Therapie:

• Diätetische Maßnahmen
• Medikamentös: Arcabose, Somatostatinanaloga z.B. Octreotid 3-4-mal täglich 50-100 mikrogr s.c.
• Chirurgische Maßnahmen wie Pankreasresektion ist therapierefraktären Einzelfälle vorbehalten. 

Therapieversagen/Nichterreichen des Therapieziels: inadäquate Gewichtsabnahme/neuerliche Gewichtszunahme (BMI >35 kg/m2)

Ursachen:

• Eine Pouchdilatation kann Ursache eines Therapieversagens sein. Dabei kann der Pouch primär zu groß angelegt sein oder er hat sich durch inadäquates Essverhalten oder eine zu enge Gastroenterostomie sekundär aufgedehnt.
• Bei zu weiter Anastomose kann sich die nachfolgende Jejunalschlingen weiten und funktionell einen Ersatzmagen darstellen.

Therapie: 

• Pochverkleinerung, tangentiale Resektion des dilatierten Teils
• Begleitend diätetische und psychologische Betreuung
• ggf. Umwandlungsoperation

Exzessiver Gewichtsverlust mit Malnutrition (0,1-1,3%)

Eisenmangelanämie (3,9-12,7%) durch Ausschluss des Duodenums

Vitamin D Mangel (32%)

Biliärer Reflux (0,9-1.6%)

Mangelernährung insbesondere bei BPL (Biliopancreatic limb) > 200 cm

• Zunächst Versuch der konservativen Behandlung medikamentös/Substitution
• als Ultima-Ratio ReDo-(Umwandlungs-) Operation

Potentieller Gallereflux in den Magenpouch: Effekte bisher ungeklärt