Adrenalektomie links, laparoskopisch

Nebennierentumoren entstehen primär und sekundär. Primäre Nebennierentumoren sind selten maligne, wobei bei den Rindentumoren eine Relation zwischen Tumorgröße und Malignomwahrscheinlichkeit besteht.
Die endoskopischen Methoden der Adrenalektomie gelten heute als Verfahren der Wahl.
Das laparaskopische Verfahren bietet gegenüber dem retroperitoneoskopischen die vertrautere Anatomie.

• Operationsindikation für ein laparaskopisches Vorgehen besteht bei allen hormonproduzierenden Tumoren < 6 cm
• Relative OP Indikation für ein laparaskopisches Vorgehen bei hormoninaktiven Tumoren zwischen 3 und 6 cm, besonders bei jungen Patienten. Alternativ engmaschige, vierteljährliche Kontrollen
• Für hormoninaktive Tumoren > 6 cm wird wegen Malignitätsgefahr ein offenes Vorgehen empfohlen.
• Nebennierenmetastasen sollten entfernt werden, wenn keine weiteren Metastasen vorliegen und durch die Entfernung Tumorfreiheit erreicht wird

Die minimal-invasive Nebennierenchirurgie bietet wegen ihrer besseren optischen Differenzierung zwischen normalem und neoplastischem Gewebe die Möglichkeit funktionserhaltender Eingriffe.

• Die Indikation zur laparaskopischen subtotalen Nebennierenresektion, also dem Erhalt eines Teils des Organs, besteht bei hereditären bilateralen Phäochromozytomen und aldosteronproduzierenden Adenomen, die fast ausnahmslos gutartig und klein sind, sowie exzentrisch liegen.

• Für hormoninaktive primäre Nebennierentumoren < 3 cm besteht keine Operationsindikation.
• Myelolipome und Nebennierenzysten sollten nur bei klinischen Symptomen durch Verdrängung von Nachbarstrukturen entfernt weden.
• Bei Conn-Syndrom mit beidseitiger Nebennieren-Rindenhyperplasie ist eine totale Nebennierenentfernung nicht angezeigt

Keine Adrenalektomie ohne vorherige Bestimmung der Hormonaktivität!
Wichtig ist der Ausschluss eines Phäochromozytoms, da dieses vor der Operation mit Alpha-Blockern vorbehandelt werden muss!

• Die weiteren Kontraindikationen sind abhängig von den Grunderkrankungen (Operationsrisiko) und der Bedeutung der Adrenalektomie für die Lebensqualität oder Lebenserwartung des Patienten.

Nebennierentumoren werden mit zunehmender Anwendung bildgebender Verfahren häufig als Zufallsbefund (Inzidentalom) entdeckt.
Typische hormonbildende Erkrankungen sind das Conn-Syndrom (Hyperaldosteronismus), das Cushing-Syndrom (Hyperkortisolismus) und das Phäochromozytom (Katecholaminexzess). Fast alle führen nahezu regelhaft zu erhöhtem arteriellem Blutdruck.

Die Diagnostik umfasst Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung, wobei Bestimmung des Blutdrucks und der Herzfrequenz obligater Bestandteil sind. Darüberhinaus sind endokrinologische Methoden und bildgebende Verfahren erofderlich.

Hormonelle Diagnostik:

• Plasma-Aldosteron-Renin-Quotient am Morgen
• Kortisol und ACTH im Plasma
• Dexamethason-Kurztest
• Metanephrin- und Normetanephrinspiegel im 24-Stunden-Sammelurin
• Bestimmung von Steroidvorstufen: Androstendion, DHEA-S, 17-alpha-Hydroxyprogesteron

Bildgebende Verfahren:

• CT: höchste örtliche Auflösung
• MRT: zusätzliche Hinweise aud die Artdiagnose
• FDG-PET optional bei Malignomverdacht
• Endosonographie vor organerhaltenden Eingriffen

Szintigraphische Verfahren:

• MIBG-Szintigraphie
• Dopa-PET
  nur bei der Diagnostik von Phäochromozytomen und gleichzeitigem V.a.eine familiäre Erkrankung zum Ausschluss einer beidseitigen Erkrankung oder einer extraadrenalen Lokalisation

Selektive Venenblutentnahme: beim Conn-Syndrom
Differenzierung zwischen Hyperplasie und Adenom.
Nachweis einer Hormonproduktion bei Nebennierentumoren unterhalb der Nachweisgrenze. Zuordnung der Hormonbildung bei bilateralen Tumoren.

Phäochromozytome bedürfen einer ca. 2-wöchigen präoperativen Vorbereitung mit alpha-Rezeptoren-Blockern (Phenoxybenzamin mit steigender Dosierung bis etwa 3-mal 50 mg pro Tag oral). Bei Tachykardie zusätzliche Gabe eines Beta-Blockers.
Bei allen anderen Nebennierentumoren ist keine spezifische medikamentöse Vorbehandlung erforderlich.
Single shot Antibiotikaprophylaxe mit einem Cephalosporin.

Die Eingriffsrisiken sind abhängig vom Alter und Gesamtbefinden des Patienten, insbesondere von der hormonellen Überfunktionssymptomatik.

Allgemeine Aufklärung über die Operationsrisiken:

• Thrombose
• Embolie
• Infektionen
• Gefäß-Nervenverletzung
• Blutung/Nachblutung mit Fremdblutgabe
• Verletzung von Nachbarorganen
• Konversion zum konventionellen Verfahren
• Trokarhernie

Spezielle Aufklärung:

• Milzverletzung ggf. Splenektomie
• Verletzung der linken Nierenvene mit Blutung
• Pankreasschwanzverletzung mit Ausbildung einer Fistel oder eines Abszesses
• Verletzung des Zwerchfells
• Verletzung der linken Kolonflexur
• Verletzung des Magens
• Hormonelle Reaktion; Addison-Krise
• Persistenz der arteriellen Hypertonie bei bei Conn-Syndrom
• Hohes Thromboembolie- und Infektionsrisiko bei Cushing-Syndrom
• Bei beidseitiger Adrenalektomie lebenslange Einnahme von Kortison und Mineralkortikoid, Entwicklung eines Nelson-Tumors (ACTH-produzierender Hypophysentumor) in 10-25% nach ca. 10 Jahren
• Bei Phäochromozytom Gefahr des Loaklrezidivs durch Tumorkapseleröffnung mit Zellaussaat.

Operationen an der Nebenniere erfolgen in Intubationsnarkose
Invasive Blutdruckmessung und Pulmonaliskatheter kann bei Phäochromozytomen und entsprechenden kardiopulmonalen Vorerkrankungen angezeigt sein.

Bei einem transperitonealem Zugangsweg empfiehlt es sich den Patienten in Halbseitenlagerung zu bringen.
Der auf dem Rücken liegende Patient wird mit rechts ausgelagertem Armen in Halbseitenlage rechts gebracht. Dafür wird die linke Körperhälfte mit einer aufblasbaren Matratze unterpolstert und der linke Arm rechtwinklig auf einer Göpel-Stütze gelagert.

Operateur und Assistent stehen auf der rechten Seite des Patienten.
Monitor und assistierende Pflegekraft steht auf der gegenüberliegenden Seite.

• Laparoskopie-Turm, möglichst in HD
• Laparoskopisches Instrumenten- Grundsieb
• Laparoskopisches Versiegelungsinstrument auf Ultraschallbasis(z.B. Harmonic Ace™)
• Titan Clips
• Laparoskopischer Spülsauger
• Fasszange
• Bergebeutel
• Stieltupfer
• Easy-Flow-Drainage, Annaht und Ablaufbeutel
• Saug-Spül-System

Trokare:

• 1 Optiktrokar (10 mm),
• 1 Versa-Port (5-12 mm)
• 1 Arbeitstrokar (5 mm)
• Kamerasystem mit 30 Grad- Optik

Medizinische Nachbehandlung: Postoperativ ist die Überwachung für 24 Stunden auf einer Wach- oder Intensivstation zu empfehlen.
Medikamentöse Nachbehandlung bei Hyperkortisolismus. Da hier nach Tumorexstirpation eine fehlende oder unzureichende Kortikoidsekretion der Gegenseite besteht, muss unmittelbar postoperativ eine Hydrokortisonsubstitution erfolgen. Es kann bis zu 6 Monaten dauern bis die verbliebene Nebenniere wieder eine ausreichende Funktion aufgenommen hat.
Beenden der antihypertensiven Therapie beim Phäochromzytom.
Beim Conn-Syndrom schrittweise Reduktion der Antihypertensiva, Aldosteronantagonisten können sofort postoperativ abgesetzt werden.
Analgesie:Suffiziente Analgesie mit nichtsteroidalen Antiphlogistica, Morphiumderivate sind bei minimal invasivem Vorgehen meist nicht erforderlich.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Stuhlregulation: Darmstimulation mit Prostigmin, Metoclopramid
Thromboseprophylaxe: Thromboseprophylaxe entsprechend dem individuellen Risiko.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation: volle Mobilisation am besten noch am OP-Tag, ggf. mit krankengymnastischer Unterstützung
Kostaufbau: so früh als möglich oraler Kostaufbau, also noch am OP-Tag
Arbeitsunfähigkeit: Arbeitsfähigkeit sehr individuell und abhängig von der Grunderkrankung, nach ca. 2-4 Wochen.

• Intraoperative Milzruptur; Versuch des Organerhalts, ggf. Splenektomie
• Intraoperative Blutung durch Verletzung der li Nierenvene
• Hormonelle Reaktion, insbesondere katecholaminbedingt mit intraoperativer Kreislaufdysregulation bei Phäochromozytom

• Pankreasschwanzverletzung mit Ausbildung einer Fistel oder eines Abszesses
• Addison-Krise bei unzureichender postop. Kortikoidsubstitution. Es kann bis zu 6 Monaten nach der Operation dauern, bis die verbliebene gesunde Nebenniere, welche bis zur Operation supprimiert war, wieder eine ausreichende Funktion aufgenommen hat.
• Deutliche erhöhte Morbidität (Wundinfekte, Pneumonien,Thromboembolien) und Letalität bei Cushingsyndrom
• Persistenz der arteriellen Hypertonie bei Conn-Syndrom
• Chronische Subkostalneuralgie bei Einbringen der Trokare zu dicht unter der kaudalsten Rippe
• Trokarhernie

Die Technik der minimal invasiven Nebennierenchirurgie (transabdominell oder retroperitoneoskopisch) ist die bei benignen Nebennierentumoren üblicher Weise angewendete Vorgehensweise.

Faktoren, die auf ein bösartiges Tumorwachstum hindeuten, müssen frühzeitig erkannt und berücksichtigt werden, da für diese malignen Tumore weiterhin das offene Vorgehen der minimal invasiven Operation vorzuziehen ist.

Synchrone oder metachrone Metastasen von Bronchialkarzinomen, malignen Melanomen oder Nierenzellkarzinomen werden nach kurativer Resektion des Primärtumors bevorzugt konventionell operiert, wenn keine weiteren Metastasen nachweisbar sind.

Infiltratives und organüberschreitendes Tumorwachstum sind Ausschlusskriterien für das minimal invasive Vorgehen, entsprechend wird die endoskopische Resektion von Nebennierenmetastasen von den meisten Autoren abgelehnt. Es gibt bisher nur wenige Erfahrungsberichte. Ohne Vorliegen von Metastasen ist eine sichere Einschätzung der Dignität präoperativ und sogar histopathologisch selten eindeutig möglich.

Das Malignitätsrisiko wird für die Tumore kleiner als 4 cm mit ca. 2% geschätzt. Bei einer Tumorgröße über 6 cm beträgt es dagegen etwa 25%.

Die endoskopische Exstirpation von Nebennierentumoren über 6 cm ist derzeit Gegenstand kontroverser Diskussionen. Kleinere Studien zeigten eine erhöhte Rate an Lokalrezidiven und Kapselverletzungen bei Patienten mit Tumoren von über 6 cm Größe, die sich einer laparoskopischen Adrenalektomie unterzogen. Zwei etwas größere Studien kommen zum Schluss, dass die Tumorgröße an sich keine Kontraindikation zum endoskopischen Vorgehen darstellt.
Naja et al konnten in ihrer Studie zwar eine verlängerte Operationszeit (210 min versus 175 min) und Blutverlust (ca. 200 versus 30 ml) bei Patienten mit Tumoren von über 6 cm Größe nachweisen, kamen jedoch zum Schluss, dass die laparoskopische Adrenalektomie auch bei großen Tumoren sicher durchführbar ist.
Zorro et al konnten in einer retrospektiven Analyse von 178 laparoskopischen Adrenalektomien keinen Unterschied bezüglich der Operationszeit, Blutverlust und Komplikationsrate bei Tumorgrößen von 5-11 cm im Gegensatz zu Tumorgrößen kleiner als 5 cm finden.

Die Autoren betonten dabei, dass das Vorliegen eines invasiven Wachstums und nicht die Tumorgröße das entscheidende Kriterium in der Wahl des Operationsverfahrens sein sollte. Leider analysierten die Autoren beider Studien die onkologischen Ergebnisse nicht.
Entscheidend für ein gutes Outcome des Patienten ist jedoch nicht die Beachtung aller onkologischen Radikalitätskriterien, sondern die Vermeidung einer Tumorkapselverletzung und Tumorzelldissemination.

Das Phäochromozytom

Die jahrelang angenommene Malignitätsrate der Phäochromozytome von etwa 10% ist heute revidiert worden, und wird derzeit eher auf 5% geschätzt. Die frühzeitige Erkennung eines malignen Prozesses oder synchroner hereditärer Tumore sind Ziel verschiedener bildgebender Verfahren wie CT, MRT, 123J-MIBG-PET oder 18F-DOPA-PET.
Bisher wurden Phäochromozytome als „10%-Tumore“ bezeichnet, da 10% bilateral auftreten, 10% ein malignes Wachstum aufweisen, 10% auf einen hereditären Ursprung zurückzuführen und bei Missachtung der geltenden Nomenklatur 10% extraadrenal lokalisiert sind. Diese Faustregel ist in sich nicht kohärent, da bei bilateralem Phäochromozytom eine genetische Prädisposition angenommen werden muss. Nicht alle familiären Fälle gehen aber mit synchron auftretenden bilateralen Phäochromozytomen einher und somit muss die Anzahl der tatsächlich hereditären Fälle mehr als 10% betragen.

Operationstechnik

Grundprinzipien der Dissektion bei der laparoskopischen Adrenalektomie (nach Brunt 2006):

• Die Dissektionsebene liegt streng extrakapsulär.
• Die Nebenniere soll niemals direkt gegriffen, sondern am periadrenalen Fett festgehalten werden oder stumpf bei Seite geschoben werden.
• Die Vena suprarenalis wird nach Isolation mit Clips versorgt. Die arteriellen Äste und weitere Aufhängungen können mittels Elektrokoaugulation oder Ultracision durchtrennt werden.
• Das Resektat soll mit einem Bergebeutel entfernt werden.

Es haben sich das transperitoneale und das retroperitoneoskopische Vorgehen etabliert. Vorteile der transperitonealen Technik ist der größere Präparationsraum, problemloser Umstieg zum offenen Zugang bei Auftreten von Komplikationen, größere Vertrautheit der meisten Operateure mit dem intraperitonealen Situs.
Einschränkungen und Risiken der transperitonealen Technik sind ausgedehnte Verwachsungen bei Voroperationen und die größere Gefahr intraabdomineller Organverletzungen.
Wesentlicher Vorteil der retroperitoneoskopischen Technik in Bauchlage ist die Möglichkeit eine beidseitige Operation ohne Umlagerung des Patienten durchzuführen.
Die Entscheidung ob transperitoneal oder retroperitoneoskopisch operiert wird, ist nicht standardisiert und wird zu Recht in erster Linie durch die Erfahrung des Operateurs beeinflusst. Eine Lernkurve von etwa 30 Eingriffen begründet die Empfehlung operationsspezialisierte Zentren vorzuziehen.
Bis zum jetzigen Zeitpunkt ist die Frage, ob ein laparoskopischer transabdomineller oder ein retroperitoneoskopischer Zugang der bessere Zugangsweg ist, ungeklärt.

Papaya et al verglichen den anterioren transperitonealen Zugang mit dem lateralen transperitonealen Zugang für große rechtsseitige Tumore (größer als 5 cm N=40). Es fanden sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen bezüglich des Blutverlustes und Komplikationen. Die Operationszeit war mit dem lateralen Zugang um 9 Minuten länger.
Die Autoren schlussfolgerten allerdings, dass der anteriore Zugang aufgrund des besseren Zugangs zu den Gefäßen und eines größeren Präparationsraumes zu bevorzugen sei.

Eine partielle funktionserhaltende Adrenalektomie kann in Sonderfällen sinnvoll sein um eine Nebenniereninsuffizienz mit Notwendigkeit der lebenslangen Cortisolsubstitution zu vermeiden.
Sie kommt insbesondere bei bestimmten bilateralen, beispielsweise bei nicht malignen Phäochromozytomen im Rahmen eines MEN 2a-Syndroms in Frage. Ferner bei Patienten mit unilateralem Tumor, die nach Voroperation oder Trauma ihre kontralaterale Nebenniere bereits verloren haben.

Hormonproduktion

Vergleichende Messungen perioperativ freigesetzter Katecholaminmengen bei offenen und laparoskopischen Vorgehensweisen wiesen eine geringere intra- und postoperative Belastung der Patienten durch die laparoskopische Chirurgie gegenüber der konventionellen offenen Verfahrensweise auch für Phäochromozytom-Patienten nach.
Spätere Untersuchungen anderer Autoren bestätigten diese Daten und zeigten, dass die intraoperative CO2-Insufflation und die laparoskopische Tumorpräparation im Vergleich zur offenen Verfahrensweise keine vermehrte Katecholaminfreisetzung hervorruft und keine vermehrte Kreislaufbelastung der Patienten zur Folge hat.
Es ist dennoch ratsam erst nach ausreichender Erfahrung mit der laparoskopischen Entfernung von hormoninaktiven Nebennierentumoren und Tumoren mit Aldosteron- oder Cortisolproduktion die laparoskopische Adrenalektomie auch bei Patienten mit Phäochromozytomen vorzunehmen.
Wesentliche Voraussetzung für eine risikoarme Operation bei Phäochromozytom-Entfernung ist die adäquate präoperative Alphablockade mit Phenoxybenzamin welche üblicherweise auf 3-5mg/kg Körpergewicht am Tag langsam gesteigert werden sollte. Einen Sonderfall stellen ausschließlich dopaminsezernierende Paragangliome dar.

Bei Patienten mit einem Conn-Syndrom ist eine präoperative Behandlung mit dem Aldosteronantagonisten Spironolacton sinnvoll. Diese Vorbehandlung ist insbesondere beim Bestehen einer ausgeprägten Hypokaliämie zur Vermeidung eines starken unmittelbaren postoperativen Anstiegs des Kaliumspiegels sehr hilfreich. Bei einem primären Hyperaldosteronismus werden die Patienten mit einer Spironolactondosierung von 200-300 mg pro Tag über einen Zeitraum von ca. 6 Wochen präoperativ vorbehandelt, wobei eine weitere Dosierungserhöhung blutdruckabhängig bis 400 mg hier möglich ist.

Bei Patienten mit einem Cushing-Syndrom ist in der Regel, bis auf die Therapie von krankheitsspezifischen metabolischen Entgleisungen, keine antihormonelle Therapie indiziert.
Perioperative Hormonsubstitution bei allen unilateralen Resektionen, die im Rahmen der Grunderkrankung zu einer Suppression der kontralateralen Nebenniere geführt haben, sowie bei bilateralen Adrenalektomie, muss eine intra- und postoperative Substitution mit Hydrocortison durchgeführt werden. Beim Kostaufbau wird auf Cortisol und Fluorcortisol umgestellt.

Anatomische Besonderheiten

Die rechtsseitige Adrenalektomie gilt als technisch schwieriger als die Resektion links. Ursache hierfür ist der kurze weitdorsale und anatomisch schlecht zugängliche Verlauf der rechten Vena suprarenalis. Kommt es hier V.cava nah zu einer Blutung, wird die Situation schnell unübersichtlich.
Mit anatomischen Varianten (Doppelung, Kreuzung, mit/oder Einmündung zusammen mit akzessorischen posterioren Lebervenen, Abgang im Winkel Vena cava rechte Nierenvene) ist in 20/30% der Fälle zu rechnen. Demgegenüber ist der Verlauf der linken Vena suprarenalis, die in die linke Nierenvene mündet, deutlich einfacher darzustellen, anatomische Varianten sind hier sehr selten. Meist mündet von kranial eine kleinere Zwerchfellvene (Vena phrenica inferior auf dem linken Zwerchfellschenkel verlaufend) in die Nebennierenvene ein, die als Leitstruktur dienen kann.

Long-term Effects of Adrenalectomy on Metabolic Syndrome, Glucose Metabolism, Lipid Metabolism, and Bone Metabolism in Subclinical Cushing’s Syndrome of Adrenal Incidentaloma

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