Evidenz - Totale Thyreoidektomie bei benigner Knotenstruma bds.

Schilddrüsenchirurgie: Paradigmenwechsel in der Operationsstrategie und Wandel des Resektionsverfahrens innerhalb der letzten 30 Jahre

In den letzten 30 Jahren hat sich die Operationsstrategie in der Schilddrüsenchirurgie erheblich gewandelt. Ursächlich sind ein neues endokrines Verständnis der verschiedenen Erkrankungsformen der Schilddrüse, Fortschritte in der morphologischen, funktionellen und immunologischen Diagnostik und auch die Weiterentwicklung der Operationstechnik, die zu einer Senkung der eingriffstypischen Komplikationen geführt haben (28).

Bei der benignen Struma galt lange Zeit die subtotale Resektion als Standardeingriff, bei dem ein „daumenendgliedgroßer“ Rest an Schilddrüsengewebe in situ belassen wurde. Eine subtile Darstellung des Stimmbandnerven und der Nebenschilddrüsen erschien nicht notwendig, die Resektionslinie befand sich in sicherer Entfernung zu den genannten Strukturen. Komplikationen wie die Recurrensparese und der postoperative Hypoparathyreoidismus glaubte man damit weitgehend vermeiden zu können.

Subtotale Resektion haben jedoch hohe Rezidivraten von bis zu 40 %, sodass die Notwendigkeit radikalerer Resektion offensichtlich wurde, was zwangsläufig zur Entwicklung moderner Operationstechniken mit Darstellung von Stimmbandnerv und Nebenschilddrüsen führte, um eine hohe Rate schwerwiegender Komplikationen zu vermeiden (1, 3).

Neben der Perfektionierung der Nervenpräparationstechnik hat auch die verbesserte Diagnostik der Schilddrüsenerkrankungen gelehrt, dass zur definitiven Heilung einer Erkrankung häufig die (fast) totale Schilddrüsenentfernung erforderlich ist. So ist bei der multinodulären Knotenstruma die Schilddrüse häufig in toto knotig verändert, sodass kein gesundes Gewebe in situ belassen werden kann. Auch bei der Basedowstruma ist das gesamte Schilddrüsengewebe einer erhöhten Stimulation unterworfen, sodass zurückgelassenes Gewebe häufig zu einer neuerlichen Überfunktion führt.

Beim Schilddrüsenkarzinom galt bald die Totalentfernung als Standardverfahren und erforderte somit per se eine subtile Präparation des Stimmbandnervens und der Nebenschilddrüsen, was häufig in mikrochirurgischer Technik erfolgte.

Den Trend zu radikaleren Resektionsformen zeigt Dralle, Univ.- Klinik Halle an der Saale, an dessen Klinik sich der Anteil totaler Lappenrektionen bei benigner Struma ab Mitte der 1990er innerhalb von 13 Jahren von 20 auf 70 % erhöhte (20).

Unmittelbare Folge der zunehmend radikaleren Ersteingriffe ist die rückläufige Zahl der Rezidiveingriffe, was als eine Bestätigung für den Paradigmenwechsel angesehen werden kann.

Intraoperatives Neuromonitoring (IONM)

Das intraoperative Neuromonitoring in der Schilddrüsenchirurgie ist für die Auffindung des NLR ein verlässliches Instrument. Korrekt durchgeführt zeigt die intraoperative Funktionsprüfung des Nervs eine gute Übereinstimmung mit der postoperativ durch Laryngoskopie kontrollierten Stimmbandfunktion. Der negative Vorhersagewert (unauffällige Nervenstimulation = keine Recurrensparese) liegt zwischen 92 und 100 %, der positive Vorhersagewert (Voraussage einer Recurrensparese) liegt bei 35 bis 92 %. Das Neuromonitoring erhöht die Identifikationsrate und die Schonung des Nervs und ermöglicht somit die geforderte Radikalität (totale anstelle von subtotaler Resektion), verbessert die präparatorische Sicherheit in anspruchsvollen Situationen (Karzinom, Rezidiv) und erlaubt ein leitliniengerechtes Operieren.

Seit Einsatz des intraoperativen Neuromonitoring ist die Häufigkeit von Recurrensparese in der Schilddrüsenchirurgie rückläufig. Eine evidenzbasierte Verbesserung wurde allerdings nur bei Rezidivoperationen festgestellt, hier ist die Rate an permanenten Recurrensparese in den letzten 15 Jahren von 6,6 auf 2,2 % zurückgegangen. Bei Ersteingriffen ist die Komplikationsrate hinsichtlich einer Recurrensläsion mittlerweile durch das konsequente Darstellen des NLR per se sehr niedrig.

Literatur: 3, 4, 12, 21, 29, 30, 47

Tagesklinische Schilddrüsenchirurgie

Im Zeitalter verkürzter postoperativer Liegedauer gibt es auch in der Schilddrüsenchirurgie Ansätze, Eingriffe tagesklinisch durchzuführen. Im Hinblick auf die eingriffstypische Komplikation „Nachblutung“ spricht die Datenlage gegen eine „one-day-surgery“.

Die meisten Nachblutungen ereignen sich in den ersten 6 Stunden nach dem Eingriff. Burkey (5) berichtet von 19 % Patienten, die die ersten Anzeichen einer Nachblutung erst nach 24 Stunden aufwiesen, Sonner (44) beschreibt in einer prospektiven Studie, dass 54 % aller Patienten in der Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie mehr als 24 Stunden postoperativ mit Übelkeit und Erbrechen belastet sind und während dieser Phase einem erhöhten Nachblutungsrisiko ausgesetzt sind. Marohn (39) und McHenry (40) betonen ebenfalls die Notwendigkeit operativer Revisionen wegen Nachblutung jenseits der 24-Stunden-Grenze. Clark (13) bemerkt, dass nach Thyreoidektomien rund 25 % der Nachblutungen bis zu 24 Stunden und später nach dem Eingriff auftreten können. Daten von Dralle (22) zeigen, dass in 20 % Nachblutungen später als 24 Stunden postoperativ auftreten.

Aufgrund der Datenlage ist die „one-day-surgery“ in der Schilddrüsenchirurgie unsicher und nicht empfehlenswert.

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Study of Total Post-thyroidectomy Hypocalcemia After Preoperative Cholecalciferol Supplementation

Usefulness of ICG Angiography-Guided Thyroidectomy for Preserving Parathyroid Function. GuiArte Multicentric Randomized Study.

A Novel Technique for Endoscopic Transaxillary Thyroidectomy: a Preliminary Report and Comparison With the Open Procedure

The Use of Autofluorescence and Indocyanine Green to Avoid Hypocalcemia After Total Thyroidectomy: A Randomized Clinical Trial

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