Cholezystektomie, laparoskopisch

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  • Allgemeine Anatomie

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    Der Gallengang transportiert die Gallenflüssigkeit von der Leber zum Zwölffingerdarm (Duodenum). Auf diese Weise trägt die Gallenflüssigkeit zur Verdauung fettreicher Nahrung bei. Die Gallenwege beginnen intrahepatisch mit dem rechten und linken Lebergang (D. hepaticus dexter et sinister), die von der Leber absteigen. Bei ihrem Zusammentreffen bilden diese beiden Gänge den Ductus hepaticus communis. Im weiteren Verlauf dieses Ganges zum Duodenum schließt sich der Ductus cysticus an, der von der Gallenblase (Vesica biliaris) kommt. Beide zusammen bilden nun den Ductus choledochus, der in das Duodenum mündet. Die Papilla duodeni major (Vater’sche Papille) stellt einen Sphinkter dar, der den Gallefluss vom D. choledochus in das Duodenum reguliert.

  • Spezielle Anatomie

    Die arterielle Versorgung der Gallenblase erfolgt in 75% über eine einzige A. cystica, die von der dorsal des D. hepaticus dexter verlaufende rechten A. hepatica abgeht (s. Abb. oben). Bei den restlichen Fällen geht die A. cystica von anderen Ästen der Leberarterien oder auch der A. gastroduodenalis ab und verläuft ventral des D. hepaticus comm., oder es ziehen mehrere arterielle Äste zur Gallenblase. Sollte es daher bei der Operation zu einer unübersichtlichen Blutung kommen, so kommt diese meist zum Stehen durch Kompression des A. hepatica im Lig. hepatoduodenale oder nach Setzen einer Gefäßklemme supraduodenal (sog. Pringle Manöver). Eine fortbestehende Blutung kann auf eine akzessorische Leberarterie aus der A. mesenterica superior hinweisen!

    Anomalien des D. cysticus sind seltener als Gefäßvariationen, hinsichtlich der Gefahr von Verletzungen des D. choledochus jedoch von größerer Bedeutung. Der D. cysticus kann an jeder Stelle in das Gallengangssystem einschließlich der Papille münden. Entsprechend variiert die Länge des D. cysticus, der sehr kurz sein oder fehlen kann, spiralig vor oder hinter dem D. hepaticus comm. verlaufen oder mit ihm eine gemeinsame Wand besitzen kann (Duplikatur des D. choledochus). Darüber hinaus können akzessorische Gallengänge aus der Leber in den D. cysticus, die Gallenblase oder den rechten D. hepaticus münden. Sollte der D. cysticus nicht klar ersichtlich sein, so gibt es die Möglichkleit, die Gallenblase zu eröffnen und von innen den Gang zu sondieren. Alternative: bei unklaren Verhältnissen intraoperative Cholangiographie!
    Verletzungen des D. choledochus ergeben sich aufgrund anatomischer Anomalien oder erkrankungsbedingter Veränderungen. Übermäßiger Zug am D. cysticus kann zu einem zu tiefen Setzen der Absetzungsklemme führen, sodaß der Choledochusrand miterfaßt und mit ligiert wird! Dies führt dann zu Durchtrennung oder Stenose des Hauptgallenganges.

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Anlage des Kapnoperitoneums

    Es erfolgt eine kleine Hautinzision am linken Rippenbogenunterrand in Nähe des Xiphoids. Hierüber wird die Verreskanüle eingeführt, und das Kapnoperitoneum angelegt. Das Druckplateau wird mit 12mmHg beschränkt.
    Alternativ kann die Verreskanüle über einen ca. 1 cm langen periumbilikalen Hautschnitt eingebracht und hierüber das Kapnoperitoneum angelegt werden, oder der primäre Trokarzugang mit Anlage des Kapnoperitoneums in offener Technik gewählt werden.

  • Trokarpositionierung

    Der Optiktrokar (10 mm) wird nach einer kleiner Inzision im Nabel stumpf positioniert. Der Patient wird in Anti-Trendelenburg-Lagerung gebracht und der Tisch etwas nach links gekippt, dadurch kommt es zu einer besseren Exposition des Calot´schen Dreiecks. Anschließend wird die Bauchhöhle inspiziert. Dann werden unter direkter Sicht die drei weiteren Trokare in folgender Reihenfolge plaziert:
    Subxiphoidal rechts der Mittellinie 5er Arbeitstrokar (T2), links medioclavicular (oberhalb des Nabels) 10er Arbeitstrokar (T3), rechte vordere Axilliarlinie (unterhalb des Rippenbogens) 5er Arbeitstrokar (T4)

    Tipp: Zur Vermeidung kosmetisch auffälliger 10 mm Inzisionen kann die umbilikale Inzision im direkten Nabelbereich vorgenommen werden und der Trokar im linken Mittelbauch bei Verwendung einer 5 mm Kamera auf 5 mm reduziert werden.

  • Exposition der Gallenblase

    Die Gallenblase wird am Fundus gefasst (Fasszange über T2) und über die Leber nach kranial luxiert. Mit einer zweiten Fasszange (über T4) wir das Infundibulum gefasst und nach lateral gezogen. Hierdurch wird das Calot´sche Dreieck aufgespannt.

  • Präparation des Calot´schen Dreiecks

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  • Darstellung des Ductus cysticus und der A.cystica

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  • Clippen der A. cystica und Durchtrennung

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  • Clippen des Ductus cysticus und Durchtrennung

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  • Retrogrades Auslösen der Gallenblase

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  • Blutstillung des Gallenblasenbettes

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  • Extraktion der Gallenblase

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  • Anlage der Drainage

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  • Nahtverschluss

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  • mibeg-Institut Medizin

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  • Zusammenfassung der Literatur

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  • Literatursuche

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