Cholezystektomie, laparoskopisch

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  • Allgemeine Anatomie

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    Der Gallengang transportiert die Gallenflüssigkeit von der Leber zum Zwölffingerdarm (Duodenum). Auf diese Weise trägt die Gallenflüssigkeit zur Verdauung fettreicher Nahrung bei. Die Gallenwege beginnen intrahepatisch mit dem rechten und linken Lebergang (D. hepaticus dexter et sinister), die von der Leber absteigen. Bei ihrem Zusammentreffen bilden diese beiden Gänge den Ductus hepaticus communis. Im weiteren Verlauf dieses Ganges zum Duodenum schließt sich der Ductus cysticus an, der von der Gallenblase (Vesica biliaris) kommt. Beide zusammen bilden nun den Ductus choledochus, der in das Duodenum mündet. Die Papilla duodeni major (Vater’sche Papille) stellt einen Sphinkter dar, der den Gallefluss vom D. choledochus in das Duodenum reguliert.

  • Spezielle Anatomie

    Die arterielle Versorgung der Gallenblase erfolgt in 75% über eine einzige A. cystica, die von der dorsal des D. hepaticus dexter verlaufende rechten A. hepatica abgeht (s. Abb. oben). Bei den restlichen Fällen geht die A. cystica von anderen Ästen der Leberarterien oder auch der A. gastroduodenalis ab und verläuft ventral des D. hepaticus comm., oder es ziehen mehrere arterielle Äste zur Gallenblase. Sollte es daher bei der Operation zu einer unübersichtlichen Blutung kommen, so kommt diese meist zum Stehen durch Kompression des A. hepatica im Lig. hepatoduodenale oder nach Setzen einer Gefäßklemme supraduodenal (sog. Pringle Manöver). Eine fortbestehende Blutung kann auf eine akzessorische Leberarterie aus der A. mesenterica superior hinweisen!

    Anomalien des D. cysticus sind seltener als Gefäßvariationen, hinsichtlich der Gefahr von Verletzungen des D. choledochus jedoch von größerer Bedeutung. Der D. cysticus kann an jeder Stelle in das Gallengangssystem einschließlich der Papille münden. Entsprechend variiert die Länge des D. cysticus, der sehr kurz sein oder fehlen kann, spiralig vor oder hinter dem D. hepaticus comm. verlaufen oder mit ihm eine gemeinsame Wand besitzen kann (Duplikatur des D. choledochus). Darüber hinaus können akzessorische Gallengänge aus der Leber in den D. cysticus, die Gallenblase oder den rechten D. hepaticus münden. Sollte der D. cysticus nicht klar ersichtlich sein, so gibt es die Möglichkleit, die Gallenblase zu eröffnen und von innen den Gang zu sondieren. Alternative: bei unklaren Verhältnissen intraoperative Cholangiographie!
    Verletzungen des D. choledochus ergeben sich aufgrund anatomischer Anomalien oder erkrankungsbedingter Veränderungen. Übermäßiger Zug am D. cysticus kann zu einem zu tiefen Setzen der Absetzungsklemme führen, sodaß der Choledochusrand miterfaßt und mit ligiert wird! Dies führt dann zu Durchtrennung oder Stenose des Hauptgallenganges.

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    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Postoperative Behandlung

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  • Anlage des Kapnoperitoneums

    Es erfolgt eine kleine Hautinzision am linken Rippenbogenunterrand in Nähe des Xiphoids. Hierüber wird die Verreskanüle eingeführt, und das Kapnoperitoneum angelegt. Das Druckplateau wird mit 12mmHg beschränkt.
    Alternativ kann die Verreskanüle über einen ca. 1 cm langen periumbilikalen Hautschnitt eingebracht und hierüber das Kapnoperitoneum angelegt werden, oder der primäre Trokarzugang mit Anlage des Kapnoperitoneums in offener Technik gewählt werden.

  • Trokarpositionierung

    Der Optiktrokar (10 mm) wird nach einer kleiner Inzision im Nabel stumpf positioniert. Der Patient wird in Anti-Trendelenburg-Lagerung gebracht und der Tisch etwas nach links gekippt, dadurch kommt es zu einer besseren Exposition des Calot´schen Dreiecks. Anschließend wird die Bauchhöhle inspiziert. Dann werden unter direkter Sicht die drei weiteren Trokare in folgender Reihenfolge plaziert:
    Subxiphoidal rechts der Mittellinie 5er Arbeitstrokar (T2), links medioclavicular (oberhalb des Nabels) 10er Arbeitstrokar (T3), rechte vordere Axilliarlinie (unterhalb des Rippenbogens) 5er Arbeitstrokar (T4)

    Tipp: Zur Vermeidung kosmetisch auffälliger 10 mm Inzisionen kann die umbilikale Inzision im direkten Nabelbereich vorgenommen werden und der Trokar im linken Mittelbauch bei Verwendung einer 5 mm Kamera auf 5 mm reduziert werden.

  • Exposition der Gallenblase

    Die Gallenblase wird am Fundus gefasst (Fasszange über T2) und über die Leber nach kranial luxiert. Mit einer zweiten Fasszange (über T4) wir das Infundibulum gefasst und nach lateral gezogen. Hierdurch wird das Calot´sche Dreieck aufgespannt.

  • Präparation des Calot´schen Dreiecks

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    Mit einer über T3 eingeführten Schere wird der peritoneale Überzug im Calot´schen Dreieck scharf durchtrennt und anschließend teils stumpf teils mit dem Häkchen die Präparation begonnen.

  • Darstellung des Ductus cysticus und der A.cystica

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    Nach stumpfer Präparation des Ductus cysticus wird dessen Verlauf (vom Infundibulum der Gallenblase bis zum Konfluenz mit dem Ductus choledochus) identifiziert. Er sollte mindestens 1 cm freigelegt und unterfahren werden.
    Die A. cystica wird ebenfalls stumpf freipräpariert. Es muss dabei auf Verlaufsvarianten (sehr häufig) geachtet werden, insbesondere auf die Verwechslung mit der A. hepatica dextra!

    Wichtig: können die Strukturen nicht eindeutig identifiziert werden oder besteht der Verdacht auf Choledochuskonkremente, ist eine intraoperative Cholangiographie durchzuführen.

    Tipp: Bei der Cholangiographie kann mit einer Fasszange passager der distale Choledochus abgedrückt werden, welches die sehr gute Kontrastierung des Gallenwegsystems ermöglicht.

  • Clippen der A. cystica und Durchtrennung

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    Die A. cystica wird mit 2 proximalen/zentralen Clips und 1 distalen/peripheren Clip verschlossen und mit der Schere zwischen dem distalen und den beiden proximalen Clips durchtrennt. Im Anschluss erfolgt die weitere Präparation bis zum Leberparenchym. Dabei muss auf ein manchmal zusätzliches dorsalwärts gelegenes arterielles Gefäß zur Versorgung der Gallenblasenhinterwand geachtet werden. Falls vorhanden muss dieses Gefäß auch durchtrennt werden.

  • Clippen des Ductus cysticus und Durchtrennung

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    Der Ductus cysticus wird mit 2 proximalen/zentralen Clips verschlossen und distal/peripher mit 1 Clip. Mit der Schere wird der Ductus cysticus zwischen dem distalen und den beiden proximalen Clips durchtrennt.

  • Retrogrades Auslösen der Gallenblase

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    Die Gallenblase wird unter leichtem Zug nach kranial gezogen und lebernah am Infundibulum beginnend mit dem Elektrohäkchen aus dem Leberbett herausgeschält. Dabei sollte auf die Blutstillung geachtet werden, insbesondere um aberrierende zusätzliche Gallengänge erkennen zu können.

  • Blutstillung des Gallenblasenbettes

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    Kleinere Blutungen werden elektrisch koaguliert, größere Blutungen und aberrierende Gallengänge werden geclippt. Ist die komplette Blutstillung erfolgt, wird der letzte Bindegewebestrang unter Koagulation mit einer Schere durchtrennt.

    Tip: Vor der vollständigen Ablösung der Gallenblase kann diese benutzt werden, um das Leberbett optimal zur Blutstillung zu exponieren.

  • Extraktion der Gallenblase

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    Nach Umsetzen der Kamera von T1 nach T3 wird der Bergebeutel über den periumbilikalen Trokar eingeführt. Die Gallenblase wird mit der Fasszange in den Bergebeutel gelegt. Der Bergebeutel wird verschlossen und in den Trokar gezogen. Die umbilikale Faszieninzision wird um ca. 1 cm entlang des Trokars erweitert und die Gallenblase in toto entfernt.

    Tipp: Vor allem nach intraoperativer Gallenblasenperforation oder bei entzündlichen Veränderungen sollte der rechte Oberbauch gründlich gespült werden.

  • Anlage der Drainage

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    Besteht ein erhöhtes Nachblutungsrisiko oder lag eine abszedierende Cholezystitis vor, so sollte abschließend eine Drainage über T4 eingeführt und subhepatisch platziert werden.

    Tipp: Eine Fasszange kann hierfür durch den subxyphoidalen Trokar eingeführt und durch T4 hindurch nach außen durchgefürt werden, um die Spitze der Drainage zu fassen und durch den Trokar hindurch nach subhepatisch zu platzieren.

  • Nahtverschluss

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    Es erfolgt ein Faszienverschluss der periumbilikalen Minilaparatomie mit Einzelknopfnähten unter direkter Sichtkontrolle von intraabdominell. Anschließend wird der Peritonealraum noch einmal inspiziert, um das OP-Gebiet auf Bluttrockenheit zu prüfen. Dann wird das Kapnoperitoneum abgelassen und die drei verbliebenen Trokare entfernt. Die 10 mm Trokarinzision im linken Mittelbauch wird mit einer Fasziennaht versorgt. Anschließend erfolgt die Hautnaht.

    Tipp: bei adipösen Bauchdecken können das Endoclosegerät, besser noch das AMI-Trokarfaszienverschlussgerät benutzt werden.

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  • mibeg-Institut Medizin

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