Cholezystektomie, offen - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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Publikation vom: 22.01.2012

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  • Zugang

    104-4

    Bevorzugter Zugangsweg ist die quere Oberbauchlaparatomie rechts. Dieser Schnitt kann beliebig nach links erweitert werden. Bevor sich die laparaskopische Operation durchsetzen konnte, wurde tradionell der Rippenbogenrandschnitt rechts (nach Kocher) (s. Bild oben) empfohlen.
    Nach Durchtrennen der Haut wird das Unterhautfettgewebe bis auf das vordere Blatt der Rektusscheide scharf durchtrennt. Dann wird die Faszie eröffnet und der Rectus abdominis mit der Diathermie quer durchtrennt. Durch Zuhilfenahme einer Kocherrinne, welche stumpf unter den Muskel geschoben wird, können thermische Verletzungen dorsaler Strukturen vermieden werden. Im lateralen Teil des Schnittes werden M. obliquus externus, internus und M. transversus abdominis durchtrennt. Die dann freiliegende hintere Rektusscheide/ Fascia transversalis wird zusammen mit dem Peritoneum vorsichtig unter Schonung intraabdomineller Strukturen eröffnet.

    Anmerkung:

    Pararektalschnitte sind obsolet.
    Die Länge des Schnittes richtet sich immer nach den individuellen Umständen.
    Niemals direkt am Rippenbogen schneiden, da in diesem Fall nicht genung Gewebe zum Wundverschluß zur Verfügung steht.
    Bei vergrößerter Leber kann der Schnitt auch deutlich kaudaler erfolgen.

  • Exploration, subseröse anterograde Exstirpation der Gallenblase

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    Nach Exploration des Abdomens, insbesondere im Bereich des Calotschen Dreiecks, ggf.  Lösen von Verwachsungen der Gallenblase, meist mit Querkolon und Duodenum.
    Dann Anspannen der Gallenblase mit der Organfasszange. Ist die Gallenblase zu prall gefüllt, ist evtl. eine vorherige Punktion erforderlich. Einschneiden der Serosa am Fundus lebernah mit der normalen Schere, Skalpell, Diathermie oder bipolarer Schere. Erfahrungsgemäß sollte dem thermischen Verfahren hier der Vorzug gegeben werden, da dies die Blutungsneigung deutlich reduziert (beim anterograden Verfahren bleibt die Galleblase zunächst noch durchblutet, die Blutzufuhr - Ligatur der Arteria cystica – wird erst zum Schluss unterbrochen). Dann wird der Zug auf die Gallenblase vorsichtig verstärkt, wodurch die nahezu gefäßfreie Schicht zwischen Gallenblase und Leber zu Tage kommt. Somit kann die Gallenblase unter gleichzeitiger Durchtrennung der Serosa aus dem Leberbett mobilisiert werden. Hierbei ist auf akzessorische, kleine Gallengänge zu achten, welche gelegentlich direkt aus der Leber in die Gallenbase ziehen und separat ligiert werden müssen.

    Anmerkung: 

    Heutzutage wird in der offenen Gallenblasenchirurgie die anterograde Cholezystektomie, die Präparation vom Fundus auf das Lig. hepatoduodenale zu, bevorzugt. Das liegt vor allem daran, dass diese Art der Präparation bei unübersichtlicher Anatomie und zunächst nicht identifizierbaren Strukturen im Bereich des Calotschen Dreiecks Vorteile bietet, solange man sich streng entlang der Gallenblasenwand bewegt. Nachteil: Die Blutungsneigung ist höher, da die Arterie noch nicht ligiert ist.

  • Ligatur der Arteria cystica

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    Darstellen der Arteria cystica im Calot-Dreieck (Gallengang – Leberunterfläche – Gallenblasenhals). Durchtrennung mit Hilfe von Overholtklemmen. Einfache Ligatur mit resorbierbaren Material z.B. Vicryl 2-0.

    Anmerkung: 

    Die Arteria cystica entspringt meistens aus dem Ramus dexter der Arteria hepatica propria. Hierbei gibt es relativ viele anatomische Varianten, so dass eine versehentliche Ligatur des Ramus dexter erfolgen kann. Aus diesem Grund ist die Arteria cystica unbedingt direkt an der Gallenblase zu identifizieren und muss im Zweifellsfall nach zentral verfolgt werden, bis die Anatomie eindeutig ist.

  • Ligatur des Ductus cysticus

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    Darstellen des Ductus cysticus zusammen mit der Arterie im Calotschen Dreieck. Hier muß die Anatomie klar definiert werden! Der Gang muss vom Gallenblasenhals bis zur Einmündung in den Ductus choledochus sicher freigelegt werden. Um eine Undichtigkeit des Zystikusstumpf zu vermeiden, erfolgt eine doppelte Ligatur mit einem monofilen, langsam resorbierbaren Faden, z.B. PDS 3-0 mittels Durchstechungsligatur und einfacher Ligatur.

    Anmerkung:

    Auch der Ductus cysticus weist verschiedenste Normvarianten auf. Daher gilt hier ebenfalls die Regel, eine eindeutige Anatomie herstellen zu müssen, bevor dieser durchtrennt werden darf. Dabei sollte der Cysticusstumpf ausreichend lang (0,5 cm) belassen werden, um erstens eine Einengung des Ductus choledochus zu vermeiden und zweitens eine sichere Ligatur anlegen zu können. Außerdem hat man über einen ausreichend langen Stumpf die Möglichkeit, ohne wesentliche Gefahr eine Cholangiographie durchführen zu können.

  • Kontrolle auf Bluttrockenheit

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    Kleinere Sickerblutungen lassen sich mittels Diathermie stillen, meistens reicht es aber auch schon aus, wenn man es mit einem feuchten Bauchtuch kurzzeitig komprimiert. Hartnäckigere Blutungen erfordern bei einzeln sichtbaren Gefäßen eine gezielte Umstechung, bei diffuser Blutungsneigung kann mittels Hämostyptikum eine Blutstillung erfolgen. Durchgreifende Leberbettnähte oder die Anwendung eines Argonbeamers sind nur in seltenen Fällen von Nöten.
    Abschließende Kontrolle des Leberbettes, indem man einen weißen Tupfer in dieses hineindrückt. Anschließend wird der Tupfer auf gallige Verfärbung kontrolliert, um ein Galleleck auszuschließen.
    Die Entscheidung zur Drainageneinlage erfolgt individuell.

  • Wundverschluss

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    Der Verschluss der Bauchdecke erfolgt, indem man mit fortlaufender langsam resorbierbarer monofiler Naht (Fadenstärke USP 1 bis 2-0) die Faszie, die Fascia transversalis und das Peritoneum allschichtig vernäht. Hierbei sollte darauf geachtet werden, möglichst wenig Muskulatur zu fassen, da dies lediglich zu Muskelnekrosen mit Lockerung der Naht oder Bauchdeckeninfekten führt. Fakultativ erfolgt danach eine Subkutannaht und anschließend der Hautverschluss. Hier empfehlen wir eine subdermale fortlaufende Naht mit einem schnell resorbierbaren monofilen Hautfaden. Alternativ kann eine herkömmliche Intrakutannaht oder Klammernaht, sowie auch Einzelknopfnähte erfolgen.

    Zuletzt sollte der Operateur noch die Gallenblase im Hinblick auf anatomische Besonderheiten inspizieren und eröffnen!