Leberresektion bei Rezidivlebermetastase mit HaemoCer PLUS - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Exzision der alten Oberbauch-Rechtwinkel-Laparotomie bei vorausgegangener atypischer Metastasenresektion i.B. der posterioren re-seitigen Lebersegmente. Präparation bis auf das Peritoneum und Eröffnen des Abdomens.

Man trifft auf erhebliche Verwachsungen im Oberbauch, so dass eine Exploration des Abdomens zum Ausschlus eines extrahepatischen Tumors und einer Peirtonealcarcinose zunächst nur eingeschränkt möglich ist. Sowohl die rechte Kolonflexur als auch Dünndarmschlingen sind an der Leber adhärent und müssen Schritt für Schritt scharf abgelöst werden. Dann Umlegen der Wundränder und Einsetzen des Rektraktors.

Als nächstes wird das Ligamentum hepatoduodenale aus den Vernarbungen herauspräpariert und mit einem Mersilene-Band angeschlungen. Hiermit besteht die Möglichkeit der passageren Hilusokklusion (Pringle-Manöver) bei intraoperativen Blutungskomplikationen.

Eine Lymphknotendissektion erfolgt nicht, da beim Primäreingriff schon durchgeführt und sich inspektorisch und palpatorisch keine vergrößerten Lymphknoten zeigen.

Bemerkung:

Prinzipiell ist die Lymphknotendissektion des Leberhilus beim kolorektalen Lebermetastasen empfohlen, da in Inzidenz in Abhängigkeit von Anzahl und Sitz der Metastasen mit 3-28% angegeben wird.

Um eine ausreichende Exposition der posterioren Segemente zu erreichen, muss die Leber komplett aus dem Retroperitoneum gelöst werden, was durch die ausgedehnten Vernarbungen nach Voroperation sehr erschwert ist. Schritt für Schritt wird die Leber aus den Verschwielungen herauspräpariert, wobei die rechte Nebenniere abpräpariert und das Zwerchfell i.B. des Tumors kleinflächig mitreseziert werden muss. Hier findet sich ein teilorganisiertes, subkapsuläres Hämatom nach Voroperation.

Schritt für Schritt wird nun auf die V. cava vorpräpariert. Unter Darstellung der V. cava zunächst von kranial (Venenstern) und kaudal gelingt es den rechen Leberlappen komplett zu mobilisieren.

Das subkapsuläre Hämatom wird herauspräpariert und entfernt.

Die IOUS gehört zum Standard bei jeder Leberresektion. Durch die zuverlässige Beurteilung der intrahepatischen Gefäßverläufe können die Resektionsgrenzen unter Vermeidung nicht vaskularisierter Leberareale und Festlegung eines ausreichenden Sicherheitsabstandes optimal gewählt werden. Bei der Resektion der posterioren Segmente VI und VII muss insbesondere der Verlauf der rechten Lebervene dargestellt und respektiert werden.
Es findet sich in diesem Fall als Korrelat zum präoperativen MRT-Befund nur ein Herd mit Echomehranreicherung, der am ehesten der alten Narbe entsprechen dürfte. Aus Sicherheitsgründen entschließt man sich diesen Herd atypisch zu entfernen. Die Resektion umfasst Segment VI und Anteile von Segment VII.
Unter Sonographiekontrolle werden die Resektionsgrenzen mit dem Elektrokauter auf die Leberkapsel markiert. Dorsal reicht diese Linie bis zur V. cava.

Schrittweise Durchtrennung des Parenchyms mit Ultraschalldissektor (CUSA =  Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator). Die kleineren sich darstellenden Gefäße werden mit der bipolaren Pinzette koaguliert oder geklippt.

Größere Blutungen werden gezielt mit Durchstechungsligaturen versorgt.

Bemerkung:

Für die onkologische Prognose mitentscheidend ist ein möglichst geringer Blutverlust, da Transfusionen von Blutprodukten diese verschlechtern.

Auf diese Weise gelangt man zunehmend nach dorsal, wobei man zunächst größere Lebervenenäste durchtrennen muss. Zuletzt stößt man auf die Lebertrias zu Segment VI, bestehend aus segmentaler Portalvene, Segmentarterie und segmentalem Gallengang. Diese werden einzeln zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt  und sorgfältig durchstochen werden. Einsenden des Präparats zur Histologie.

Bemerkung:

Ein normalerweise jetzt erfolgender  White-Out-Test (Instillation einer parenteralen Fettemulsion in den D. cysticus) zum Ausschluss von Galleleckagen kann wegen der bei der Voroperation schon entfernten Gallenblase nicht durchgeführt werden.

Auftragen von Hämostyptika auf die Resektionsfläche, um das Risiko von Nachblutungen und Gallengangsfisteln zu vermindern.

Hier wird ein hämostatisches Pulver, HaemocerPlus, verwendet, dessen Anwendung demonstriert wird:

Zunächst wird die Kappe des Spenders durch Drehen gegen den Uhrzeigersinn entfernt. Dann wird der Spender fest mit dem Applikator verbunden.
Das System ist jetzt zur Anwendung bereit.

Für die maximale hämostatische Wirkung ist es wichtig, dass Blutkoagel sorgfältig entfernt werden, da die Partikel direkten Kontakt mit dem Gewebe benötigen.

Jetzt wird das Pulver direkt auf die gesamte Fläche aufgetragen, auch die Ränder müssen bedeckt sein. Nicht die Dicke, sondern die gleichmäßige Abdeckung ist entscheidend.

Tipp:

Bei aktiven Blutungen muss nach dem Auftragen für ca. 2 Minuten ein gleichmäßiger Druck mit einer trockenen Kompresse auf die gesamte Wunde ausgeübt werden. Es wird empfohlen, mit physiologischer Kochsalzlösung zu spülen, bevor die Gaze vorsichtig entfernt wird.

Bei tiefen Blutungen führt man die Applikatorspitze so nahe wie möglich an die Blutungsquelle. Dabei muss man den direkten Kontakt mit Blut vermeiden, um ein Verstopfen der Spitze zu vermeiden.

Sollte die Blutung nicht vollständig gestillt sein, kann der Vorgang wiederholt werden.