Leberresektion bei Rezidivlebermetastase mit HaemoCer PLUS

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Funktionelle Leberanatomie

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    Durch das Lig. falciforme und die Insertion des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagittalis auf der viszeralen Oberfläche wird die Leber makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt (Volumenverhältnis ca. 80 : 20), wobei diese morphologische Teilung jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber entspricht. Die funktionelle Gliederung der Leber wird durch die Aufzweigung der portalen Strukturen bestimmt: Pfortader, A. hepatica und Gallengang. Diese drei anatomischen Strukturen zweigen sich nicht nur in der Leberpforte, sondern auch innerhalb des Parenchyms überwiegend gleichsinnig auf. Jedes Lebersegment ist hinsichtlich Blutzufuhr und Galleabfluss von den anderen Segmenten völlig unabhängig und kann, ohne die Funktion der restlichen Leber zu gefährden, operativ entfernt werden.

    Der Begriff „funktionelle Anatomie“ bezieht sich somit auf eine Substrukturierung der Leber, welche auf der Abgrenzbarkeit hämodynamisch unabhängiger Parenchymbezirke beruht und deren Kenntnis für die operative Strategie bei Leberresektionsverfahren essentiell ist.

  • Pfortader und Lebervenen

    Die funktionelle Gliederung der Leber beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Segmenten.

    Üblicherweise teilt sich die Pfortader im Leberhilus in einen rechten und linken Hauptstamm. Die Grenze dieser Versorgungsgebiete liegt in der Cava-Gallenblasen-Linie („Cantlie line“). Durch erneute Zweiteilung des jeweiligen Pfortaderstammes entsteht auf der rechten Seite ein anteromedialer sowie ein posterolateraler Trunkus für die Lebersegmente V/VIII bzw. VI/VII. Der linke Hauptstamm zieht transversal nach links und dann als Pars umbilikalis nach anterior und endet an der Insertionsstelle des Lig. teres hepatis im sogenannten Recessus rex. Der linke portale Hauptstamm gibt Äste für die beiden links-lateral gelegenen Segmente II und III sowie für die medianen Segmente IVa und IVb ab. Eine Sonderstellung nimmt der Lobus caudatus ein, da er kräftige Zuflüsse aus dem linken und auch aus dem rechten Pfortaderhauptstamm erhalten kann.

    Nach Couinaud unterscheidet man acht portalenvenöse Lebersegmente, die beginnend mit dem Lobus caudatus als Segment I im Uhrzeigersinn durchnummeriert sind:

    Segment I………………………..Lobus caudatus
    Segmente I/II/III………………….lateraler linker Leberlappen
    Segment IV………………………linker paramedianer Sektor (Lobus quadratus)
    Segmente I/II/III/IV………………linke Leberhälfte
    Segmente V/VIII…………………rechter paramedianer Sektor
    Segmente VI/VII…………………rechter lateraler Sektor
    Segmente V/VI/VII/VIII…………..rechte Leberhälfte

    Die Leber wird in kaudokranialer Richtung von drei venösen Hauptstämmen durchzogen, nämlich von der rechten, mittleren und linken Lebervene, die die Leber in insgesamt vier Hepatikasektoren unterteilen. Die linke Lebervene drainiert fast ausschließlich den links-lateralen Leberlappen und vereinigt sich in der Regel kurz vor ihrer Einmündung in die Vena cava mit der mittleren Lebervene, die entlang der Cava-Gallenblasen-Linie zieht. Die rechte Lebervene verläuft zwischen den posterolateralen und anteromedialen Segmenten. Der Lobus caudatus verfügt über einen eigenständigen venösen Abstrom, der aus multiplen kleinen, nach dorsal unmittelbar in die Vena cava mündenden Venen besteht, den sogenannten Spieghel-Venen.

    Tatsächlich liegt die von Couinaud beschriebene Regelmäßigkeit der Gefäßaufzweigung nur in den wenigsten Fällen vor, es existiert eine Vielzahl an Aufzweigungsvarianten mit im Einzelfall variabler Größe der Versorgungsgebiete.

    Die portalen Hili der Lebersegmente II, III und IV liegen extrahepatisch und können im vorderen Abschnitt der linken Umbilikalfissur relativ einfach freipräpariert werden. Die Hili der rechtsseitigen Lebersegmente liegen intrahepatisch, Ausnahmen kommen gelegentlich vor und betreffen meist Segment VI. Noch variabler als die Anatomie der Pfortader ist die der Lebervenen.

  • Leberarterien

    Die Arteria hepatica communis entstammt dem Truncus coeliacus, in seltenen Fällen hat sie ihren Ursprung unmittelbar aus der Aorta oder der Arteria mesenterica superior. Nach Abgabe der Arteria gastroduodenalis teilt sich die Arteria hepatica propria im Leberhilus in die Arteria hepatica dextra und sinistra. Nicht selten finden sich extrahepatisch noch weitere Verzweigungen, wie zum Beispiel die Arterie für das Segment IV, die meist kurz vor der Umbilikalfissur aus der linken Leberarterie entspringt. Von diesem Normalverteilungstyp finden sich in etwa 30 % der Fälle Abweichungen.

  • Gallenwege

    Der extrahepatische Anteil des Ductus hepaticus sinister ist in etwa 3-5 cm lang und entsteht in der Umbilikalfissur aus der Vereinigung der zwei Gänge aus den Segmenten II und III. Proximal dieser Vereinigungsstelle wird meist der Gallengang von Segment IV aufgenommen. Die häufigste anatomische Variante mit etwa 25 % ist eine gemeinsame Mündung des Segment-IV-Gallenganges mit den Segment-II/III-Gallengängen. Klinisch bedeutsam ist diese Variante bei linksseitigen Leberresektionen, beim Lebersplitting und bei der Leberlebendspende, da es hier leicht zu Beeinträchtigungen des Gallenabflusses aus Segment IV kommen kann.

    Der Ductus hepaticus dexter ist mit knapp 1 cm sehr kurzstreckig und nimmt über einen anterioren und posterioren Ast Gallesekret aus den Segmenten V, VI, VII und VIII auf. Gelegentlich kann der rechte Ductus hepaticus auch fehlen. Klinisch bedeutsam sind die Mündungsvariationen des posterioren Astes, der zum Beispiel unmittelbar in den Ductus cysticus, hepaticus communis oder auch choledochus münden kann.

  • Regionäre Lymphknoten

    Die Leber verfügt über zwei Lymphabflusswege:

    1. Größtenteils (90 %) fließt die Lymphe der Leber zu den Lymphknoten an der Leberpforte und von dort über die Nodi lymphatici coeliacie in den Truncus intestinalis ab.

    2. Der zweite Abflussweg (10 %) betrifft den oberflächlichen Bereich der Facies diaphragmatica und der Area nuda. Die Lymphe gelangt durch das Zwerchfell in die Nodi lymphatici phrenici superiores und über mediastinale Lymphbahnen in den rechten Venenwinkel.

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  • Zugang

    Exzision der alten Oberbauch-Rechtwinkel-Laparotomie bei vorausgegangener atypischer Metastasenresektion i.B. der posterioren re-seitigen Lebersegmente. Präparation bis auf das Peritoneum und Eröffnen des Abdomens.

  • Adhäsiolyse

    Man trifft auf erhebliche Verwachsungen im Oberbauch, so dass eine Exploration des Abdomens zum Ausschlus eines extrahepatischen Tumors und einer Peirtonealcarcinose zunächst nur eingeschränkt möglich ist. Sowohl die rechte Kolonflexur als auch Dünndarmschlingen sind an der Leber adhärent und müssen Schritt für Schritt scharf abgelöst werden. Dann Umlegen der Wundränder und Einsetzen des Rektraktors.

  • Leberhiluspräparation

    Als nächstes wird das Ligamentum hepatoduodenale aus den Vernarbungen herauspräpariert und mit einem Mersilene-Band angeschlungen. Hiermit besteht die Möglichkeit der passageren Hilusokklusion (Pringle-Manöver) bei intraoperativen Blutungskomplikationen.

    Eine Lymphknotendissektion erfolgt nicht, da beim Primäreingriff schon durchgeführt und sich inspektorisch und palpatorisch keine vergrößerten Lymphknoten zeigen.

    Bemerkung:

    Prinzipiell ist die Lymphknotendissektion des Leberhilus beim kolorektalen Lebermetastasen empfohlen, da in Inzidenz in Abhängigkeit von Anzahl und Sitz der Metastasen mit 3-28% angegeben wird.

  • Mobilisation der Leber

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    Um eine ausreichende Exposition der posterioren Segemente zu erreichen, muss die Leber komplett aus dem Retroperitoneum gelöst werden, was durch die ausgedehnten Vernarbungen nach Voroperation sehr erschwert ist. Schritt für Schritt wird die Leber aus den Verschwielungen herauspräpariert, wobei die rechte Nebenniere abpräpariert und das Zwerchfell i.B. des Tumors kleinflächig mitreseziert werden muss. Hier findet sich ein teilorganisiertes, subkapsuläres Hämatom nach Voroperation.

  • Präparation der Vena cava

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    Schritt für Schritt wird nun auf die V. cava vorpräpariert. Unter Darstellung der V. cava zunächst von kranial (Venenstern) und kaudal gelingt es den rechen Leberlappen komplett zu mobilisieren.

  • Resektion des subkapsulären Hämatoms

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    Das subkapsuläre Hämatom wird herauspräpariert und entfernt.

  • Intraoperative Sonographie

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    Die IOUS gehört zum Standard bei jeder Leberresektion. Durch die zuverlässige Beurteilung der intrahepatischen Gefäßverläufe können die Resektionsgrenzen unter Vermeidung nicht vaskularisierter Leberareale und Festlegung eines ausreichenden Sicherheitsabstandes optimal gewählt werden. Bei der Resektion der posterioren Segmente VI und VII muss insbesondere der Verlauf der rechten Lebervene dargestellt und respektiert werden.
    Es findet sich in diesem Fall als Korrelat zum präoperativen MRT-Befund nur ein Herd mit Echomehranreicherung, der am ehesten der alten Narbe entsprechen dürfte. Aus Sicherheitsgründen entschließt man sich diesen Herd atypisch zu entfernen. Die Resektion umfasst Segment VI und Anteile von Segment VII.
    Unter Sonographiekontrolle werden die Resektionsgrenzen mit dem Elektrokauter auf die Leberkapsel markiert. Dorsal reicht diese Linie bis zur V. cava.

  • Parenchymdurchtrennung

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    Schrittweise Durchtrennung des Parenchyms mit Ultraschalldissektor (CUSA =  Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator). Die kleineren sich darstellenden Gefäße werden mit der bipolaren Pinzette koaguliert oder geklippt.

    Größere Blutungen werden gezielt mit Durchstechungsligaturen versorgt.

    Bemerkung:

    Für die onkologische Prognose mitentscheidend ist ein möglichst geringer Blutverlust, da Transfusionen von Blutprodukten diese verschlechtern.

  • Durchtrennung der segmentalen Lebertrias

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    Auf diese Weise gelangt man zunehmend nach dorsal, wobei man zunächst größere Lebervenenäste durchtrennen muss. Zuletzt stößt man auf die Lebertrias zu Segment VI, bestehend aus segmentaler Portalvene, Segmentarterie und segmentalem Gallengang. Diese werden einzeln zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt  und sorgfältig durchstochen werden. Einsenden des Präparats zur Histologie.

    Bemerkung:

    Ein normalerweise jetzt erfolgender  White-Out-Test (Instillation einer parenteralen Fettemulsion in den D. cysticus) zum Ausschluss von Galleleckagen kann wegen der bei der Voroperation schon entfernten Gallenblase nicht durchgeführt werden.

  • Versiegelung der Resektionsfläche mit HaemoCer PLUS

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    Auftragen von Hämostyptika auf die Resektionsfläche, um das Risiko von Nachblutungen und Gallengangsfisteln zu vermindern.

    Hier wird ein hämostatisches Pulver, HaemocerPlus, verwendet, dessen Anwendung demonstriert wird:

    Zunächst wird die Kappe des Spenders durch Drehen gegen den Uhrzeigersinn entfernt. Dann wird der Spender fest mit dem Applikator verbunden.
    Das System ist jetzt zur Anwendung bereit.

    Für die maximale hämostatische Wirkung ist es wichtig, dass Blutkoagel sorgfältig entfernt werden, da die Partikel direkten Kontakt mit dem Gewebe benötigen.

    Jetzt wird das Pulver direkt auf die gesamte Fläche aufgetragen, auch die Ränder müssen bedeckt sein. Nicht die Dicke, sondern die gleichmäßige Abdeckung ist entscheidend.

    Tipp:

    Bei aktiven Blutungen muss nach dem Auftragen für ca. 2 Minuten ein gleichmäßiger Druck mit einer trockenen Kompresse auf die gesamte Wunde ausgeübt werden. Es wird empfohlen, mit physiologischer Kochsalzlösung zu spülen, bevor die Gaze vorsichtig entfernt wird.

    Bei tiefen Blutungen führt man die Applikatorspitze so nahe wie möglich an die Blutungsquelle. Dabei muss man den direkten Kontakt mit Blut vermeiden, um ein Verstopfen der Spitze zu vermeiden.

    Sollte die Blutung nicht vollständig gestillt sein, kann der Vorgang wiederholt werden.

  • Drainage; Bauchdeckenverschluß

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  • Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

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