Perioperatives Management - Leberresektion bei Rezidivlebermetastase

Die Indikation zur Metastasenresektion ist eine individuelle Entscheidung, die interdisziplinär gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden muss. Dabei stellt die kurative R0-Resektion den Goldstandard der therapeutischen Möglichkeiten dar. Auch die Reihenfolge der chirurgischen Maßnahmen bei synchroner Metastasierung muss individuell entschieden werden.

Im demonstrierten Fall bestand der V.a. ein Lebermetastasenrezidiv im Segment VI bei Z.n. Lebermetastasenresektion vor 5 Monaten.

Parenchymsparende Techniken werden in der Metastasenchirurgie favorisiert. Begrenzte oder atypische Resektionen sind den anatomischen vorzuziehen, da mehr Leberparenchym verbleibt, was insbesondere in der Rezidivsituation von Relevanz ist. Durch  Resektionen mit großem Parenchymverlust kann die onkologische Sicherheit/Langzeitprognose nicht gesteigert werden kann.

Nicht die Breite sondern die Tumorfreiheit des Resektionsrandes ist  für die Vermeidung eines Rezidivs entscheidend . Auch eine mutmaßliche R1-Resektion ist in Ausnahmefällen zu akzeptieren, weil  durch die Resektionstechnik (Aspiration/Elektrokoagulation von Lebergewebe) trotz mikroskopisch nachweisbarem Tumorgewebe am Präparaterand, der Resektionsrand beim Patienten tumorfrei sein kann.

In der Rezidivsituation ist das Resektionsausmaß und die Resektionsform (atypisch, anatomisch) von der Lokalisation  und dem Umfang der Erstoperation abhängig. Besonders muss die durch den Ersteingriff veränderte intrahepatische Gefäßanatomie beachtet werden.

Trotz guter Schnittbildgebung kann eine Differenzierung zwischen benigner und maligner Leberraumforderung schwierig sein.

Bilobärer Befall, extrahepatische Tumormanifestation oder Infiltration größerer Gefäße gelten nicht mehr als Kontraindikation. Die optimale Behandlungsstrategie ergibt  sich aus der Ausdehnung bzw. der Anzahl der zu operierenden Tumoren/Metastasen.

Bei größeren Resektionen (multiplen Metastasen) muss das verbleibende Leberparenchym kalkuliert werden. Ausschlaggebend ist das nach Resektion verbleibende Lebervolumen („future remnant liver volume“ = FRLV) und die hierfür notwendigen vaskulären Strukturen.  Dieses sollte bei mindestens 30% der Restleber liegen, muss aber bei vorgeschädigter Leber (Chemotherapie, Leberzirrhose) erheblich höher kalkuliert werden.

Ist ein Unterschreiten dieser Werte durch die geplante Resektion  wahrscheinlich, sollte die Möglichkeit einer  präoperativen Konditionierung evaluiert werden.

• Präop. Hypertrophieinduktion (z.B. PVE = Pfortaderembolisation)
• In situ split/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)
• 2-/mehrzeitige Resektionen
• Kombination mit ablativen Verfahren (z.B. RFA = Radiofrequenzablation)
• Sekundäre chirurgische Resektion nach neoadjuvanter Chemotherapie

Durch die Kombination aus chirurgischen und  interventionellen Methoden  ggf.mit systemischer Therapie können auch sehr fortgeschrittene Befunde einer potenziell kurativen Resektion zugeführt werden.

Primär nicht resektable Metastasen können durch eine Chemotherapie von einem palliativen Stadium in ein kuratives konvertiert werden. Dabei sollte operiert werden, sobald Resektabilität erreicht ist, um die Medikamententoxizität möglichst gering zu halten und um die Problematik der erschwerten Lokalisation durch Tumorregression zu reduzieren.

Die simultane Resektion mit dem Primärtumor bei synchronen Metastasen sollte bei gut zugänglichen Herden angestrebt werden. Das Postulat, die Resektion der Lebermetastase/n prinzipiell nach 2-3 Monaten vorzunehmen, kann so nicht aufrecht erhalten werden.

• Leberfunktionseinschränkung mit unzureichender Restfunktion, Child-B/C-Zirrhose

Die Einschätzung der Funktionsreserve einer Zirrhoseleber ist schwierig. Neben dem körperlichen Allgemeinzustand und dem Child-Pugh-Score ist die Schwere der portalen Hypertension von entscheidender Bedeutung. Die wichtigsten Parameter für eine ausreichende postoperative Leberfunktion sind ein normwertiges Bilirubin und ein Lebervenendruckgradient von < 10 mmHg. Indikatoren für das Ausmaß einer portalen Hypertension sind die Milzgröße, das Vorhandensein von Ösophagusvarizen und die Thrombozytenzahl (Cave: < 100.000/μl).

• Kein ausreichendes Restlebervolumen (< 30%)

Die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion stellt das Leberversagen dar. Der Risikoevaluation kommt daher eine entscheidende Bedeutung zu, da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind.

• Allgemeine Inoperabilität des Patienten infolge Grunderkrankungen; insbesondere kardiale Risiken müssen berücksichtigt werden.

Die korrekte präoperative bildgebende Darstellung des genauen Ausmaßes der Metastasenlast  ist entscheidend für ein kuratives Behandlungskonzept. Intraoperatives Auffinden weiterer Herde ist äußerst problematisch, da dieses unter Umständen ein komplett anderes multimodales Konzept erfordert hätte.

Folgende Anforderungen sind an die bildgebenden Verfahren zu stellen:

• Klare Visualisierung aller zu resezierender Tumoren
• Beziehung derselben zu den vaskulären und biliären Strukturen
• Darstellung anatomischer Normvarianten
• Differenzierung von etwaigen gutartigen Leberläsionen (in diesem Fall subkapsuläres Hämatom nach Vor-OP)
• Bestimmung von Tumor-, Gesamtleber- und Restlebervolumen
• Einschätzung der Gesamt- und Restleberfunktion

Sonographie mit und ohne Kontrastmittel (KM)

• Die transabdominale Sonographie bildet das Rückgrat der primären bildgebenden Diagnostik (=Screening).
• Die Beurteilung fokaler Leberläsionen mit der nativen B-Bild-Sonographie und der farbkodierten Duplexsonographie ermöglicht eine sichere Einordnung in bis zu 60 % der Fälle (z. B. Zysten, typische Hämangiome, fokale Fettverteilungsstörungen).
• Die KM-Sonographie bietet sich zur Diagnostik weiterhin unklarer Leberläsionen an. Durch die  Beurteilung der Gefäßarchitektur und vor allem der Kontrastmitteldynamik im Gewebe ist eine differentialdiagnostische Einordnung der Läsionen dann oftmals möglich.
• Die intraoperative Ultraschalluntersuchung gehört zum Standard jeder Leberresektion. Vielfach werden zusätzliche Herde oder mit der präoperativen Diagnostik nicht übereinstimmende Befunde erhoben. Zur Festlegung der Resektionsgrenzen intraoperativ und zum Auffinden schwer tastbarer  Herde  (z.B. bei  Tumorregression nach Vorbehandlung ) ist sie unverzichtbar.

Kontrastmittel-CT

• Das Standardverfahren für die Operationsplanung und Klärung der Resektabilität ist die mehrphasige Kontrastmittel(KM)-gestützte schnelle Spiral-Computertomographie in geringer Schichtdicke.
• Damit erreicht man eine hochaufgelöste Darstellung der arteriellen, portalvenösen und venösen Strukturen.
• Mit entsprechender Auswertungssoftware lässt sich das Tumorvolumen, das Gesamtlebervolumen und verbleibendes Restlebervolumen nach Resektion abschätzen.
• In Bezug auf die Leberfunktion gibt das CT nur indirekte Hinweise: vergrößerte Milz, rekanalisierte Umbilikalvene, prominenter Lobus caudatus, dilatierte Cholangien.
• Bei bestehender Steatose ist die Aussagekraft über die Leberherde eingeschränkt.
• Nachteil ist eine mangelhafte Darstellung des Gallengangssystems.
• Ausschluss eines Lokalrezidivs des Primärtumors.
• Vervollständigung des Tumor-Stagings (Nachweis/Ausschluss Lungenmetastasen) durch ein CT des Thorax

Magnetresonanztomographie

• Für kolorektale Metastasen scheint das KM-MRT  dem Kontrast-CT  in der Nachweisgenauigkeit überlegen zu sein, insbesondere bei Läsionen < 1 cm.
• Eine weitere Verbesserung scheint der Einsatz von leberspezifischen Kontrastmitteln (Gd-EOB = gallegängiges Kontrastmittel) zu sein.
• Ein Vorteil ist neben der verstärkten Detektionsleistung die verbesserte Charakterisierung der Läsion z.B. Unterscheidung von nodulärer Hyperplasie und Leberzelladenom gegeneinander sowie zu Metastasen.
• Auch  die Detektionsgenauigkeit und Charakterisierung von Läsionen in Zirrhose  scheint gegenüber herkömmlichen Kontrastmitteln  erhöht.
• Mit der Möglichkeit der 3-D-Sequenzen kann eine exakte Volumetrie der Leber und virtuelle Resektionsplanung durch anatomische Darstellung der Lebergefäße wie beim KM-CT  betrieben werden.
• Die Möglichkeit der Diffusionsbildgebung (DWI) erhöht die Detektion von regressiv-veränderten Lebermetastasen, die in der konventionellen CT- und MRT-Bildgebung oft schwer sichtbar sind.
• Die MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie) ist das ideale Instrument zur nicht-invasiven Darstellung des Gallengangssystem, insbesondere in der Metastasenchirurgie, wenn meist keine Dilatation der Gallengänge vorliegt.

PET-CT (Positronenemissionstomographie in Kombination mit einer CT) 

• Positronenemissionstomographie (PET) in Kombination mit CT und F18-Fluor-Desoxy-D-Glukose (FDG) als Radiopharmakon eignet sich zum Nachweis der meisten hepatischen Metastasen insbesondere bei kolorektalem Karzinom.
• Wegen des schlechteren Einzelläsionsnachweis im Vergleich zum MRT hat sie einen Stellenwert im Ganzkörperstaging, wenn eine gesamte Umfelddiagnostik bei extrahepatischen Primärtumoren erforderlich ist.d.h. noch vor der konkreten OP-Planung.

• Blutgruppen – Bestimmung mit ausreichender Transfusionsreserve ( 4-6 Ek’s, ggf. FFP oder TKs) !
• bei erhöhtem kardiopulmonalem Risiko Abklärung des OP-Risikos durch weitergehende Diagnostik (Belastungs-EKG, Herz-Echo, Koronarangiographie, Lungenfunktionstest)
• Ausreichende Intensivkapazität bei Risikopatienten
• Leichtes Abführmittel oder Klysma am Vortag empfehlenswert.
• Präoperative Antibiotikagabe als single-shot eines Cephalosporin der 2. Generation ½ h vor dem Hautschnitt

Zur Aufklärung des Patienten sollten standardisierte Aufklärungsbögen verwendet werden. Hier sind auch entsprechende anatomische Zeichnungen vorhanden, bei denen der Befund eingetragen werden kann. Über Alternativen und Zusatzbehandlungsmöglichkeiten sollte aufgeklärt werden, insbesondere sollten interventionelle Maßnahmen oder Erweiterungen des primären Eingriffs stets diskutiert werden.

Vor jeder geplanten Leberresektion sollte auch über eine Cholezystektomie aufgeklärt werden.

Allgemeine Risiken

• Blutung
• Nachblutung
• Hämatom
• Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
• Thromboembolie
• Wundinfektion
• Abszess
• Verletzung von Nachbarorganen/-strukturen (Magen, Ösophagus, Milz, Zwerchfell)
• Platzbauch
• Narbenhernie
• Folgeeingriff
• Letalität

Spezielle Risiken

• Leberparenchymnekrose
• Gallefistel
• Biliom
• Hämobilie
• gallige Peritonitis
• Gallengangsstenose
• Pleuraerguss
• Luftembolie (durch unbeabsichtigte o. unbemerkte Eröffnung von Lebervenen)
• Pfortaderthrombose
• Leberarterienthrombose
• chronische Leberinsuffizienz
• Leberinsuffizienz mit Leberausfallskoma
• Tumorrezidiv

Intubationsnarkose

Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen

Bei Leberresektionen spielt die Anästhesie eine wichtige Rolle bei den intraoperativen blutsparenden Maßnahmen.
Der Druck in den hepatischen Sinusoiden hängt vom Druck in den Lebervenen ab, der wiederum vom ZVD abhängig ist. Daher sollte während der Durchtrennung des Leberparenchyms der ZVD auf 2-5 mmHg gesenkt werden, wodurch intraoperativer Blutverlust und Transfusionsvolumen deutlich gesenkt werden können.
Bei akzidenteller Eröffnung großer Lebervenen oder der Vena cava kann zur Vermeidung drohender Luftembolien der PEEP vorübergehend erhöht werden.

Ein positiver endexspiratorischer Druck (PEEP, englisch positive end-expiratory pressure) ist ein Parameter bei der künstlichen Beatmung. Er bezeichnet einen positiven Druck in der Lunge am Ende der Ausatmung (Exspiration). Er wird durch ein PEEP-Ventil erzeugt.

In Abhängigkeit von der Leberfunktion und dem Blutverlust kann es zu Störungen des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems kommen. Dies erfordert eine engmaschige intraoperative Überwachung und ggf. frühzeitige Substitution von Gerinnungsfaktoren.

Rückenlagerung, beide Arm angelagert, leichte Überstreckung im thorakolumbalen Übergang

• Operateur rechts vom Patienten
• 1. Assistent links vom Patienten
• 2. Assistent rechts vom Patienten, kopfwärts des Operateurs
• Instrumentierende Pflegekraft links vom Patienten, fußwärts des 1. Assistenten

• Galle-, Gefäßsieb oder LTX-Sieb
• Seilzughakensystem,
• Vessel-Loops
• Hilfsmittel für die Parenchymresektion, hier Ultraschallaspirator (CUSA®), nähere Informationen zu den Hilfsmitteln für die Parenchymresektion finden Sie unter Dissektionstechniken in der Leberchirurgie

• Sonographiegerät

• Hilfsmittel für die punktuelle Blutstillung der Leber: z.B. Clips, bipolare und monopolare Koagulation, Argon-Beamer, Infrarotkoagulation etc.

• Hilfsmittel für die Gefäßversiegelung an der Resektionsfläche. In dem demonstrierten Fall wird ein hämostatisches Pulver HaemoCer PLUS verwendet:
  • Es handelt sich dabei um ein sofort einsatzbereites Pulver aus polymerisierten Pflanzenextrakten.
  • Das Produkt ist biokompatibel und enthält keinerlei tierische oder menschliche Komponenten.
  • Haemocer ist sowohl bei diffusen, als auch bei aktiven Blutungen anwendbar.
  • Das komplett resorbierbare Material beschleunigt durch seine extrem hohe Wasseraufnahmefähigkeit die natürliche Blutgerinnung (Hämostase).
  • Es kommt zu einer Anreicherung von Fibrin, Thrombin und roten Blutkörperchen an der Blutungsquelle. Es bildet sich ein körpereigener Clot und die Blutung wird gestillt. Nach erfolgter Blutstillung wird die Wunde von einer stabilen und fest haftenden Gel-Schicht umgeben. Diese dient als zusätzliche Barriere zum Schutz vor erneutem Blutaustritt.
  • Unabhängige Studien zeigen auch, dass der Einsatz von pflanzlich basierten Blutstillungspulvern (Polysacchariden) zur Reduzierung von postoperativen Adhäsionen beiträgt.
  • Das Produkt wird in Deutschland hergestellt und ist zertifiziert.
  • Innerhalb 48 Stunden wird es komplett durch Amylase vom Körper abgebaut.

Postoperative Analgesie
Adäquate Schmerztherapie; bei stärkeren Schmerzen systemisch Analgetika zusätzlich zum PDK unter Berücksichtigung der potentiellen Lebertoxizität. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) oder dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung
Sollte die Drainage am 2. postop. Tag keine Galle fördern, ist eine spätere Gallefistel äußerst selten, sodass die Drainage am 2./3. Tag entfernt werden kann.
Entfernung des Hautnahtmaterials um den 12. postoperativen Tag

Thromboseprophylaxe
Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des hohen Thromboembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle). Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation
Möglichst früh, insbesondere zur Pneumonieprophylaxe, die bei jeder Leberresektion essentiell ist. Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung bis zur Vollbelastung.

Kranken- und Atemgymnastik
Eine Pneumonieprophylaxe ist lebensnotwendig und hat bei Leberresektionen absoluten Vorrang! , z.B. Beatmungsassistent (Bird) und/oder  Triflow-Übungsgerät und entsprechende Krankengymnastik.

Kostaufbau
Zügiger Kostaufbau; am 1. postop. Tag Tee, Suppe, Zwieback. Voller Kostaufbau sollte bis zum 3. postop. Tag durchgeführt sein.

Stuhlregulierung
Ab dem 3. Tag sollte der Patient abgeführt werden, dies kann z.B. mit einem Klysma angeregt werden.

Arbeitsunfähigkeit
Bei offenen Eingriffen mit medianer Laparotomieerweiterung in die rechte Flanke ist das Risiko einer postoperativen Narbenhernie nicht unerheblich, sodass der Patient eine postoperative Schonung für mindestens vier  bis sechs Wochen einhalten sollte. Leichte Arbeiten, insbesondere Bürotätigkeiten, können auch früher wieder aufgenommen werden.