Leberresektion, linkslateral - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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  • Laparotomie und Exploration der Abdominalhöhle

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    Die Laparotomie erfolgt über eine mediane Inzision mit Erweiterung in die rechte Flanke, wobei bei die Schnittführung knapp oberhalb des Nabels in die rechte Flanke abweicht. Dann Durchtrennung der rechtsseitigen Rektusmuskulatur mittels bipolarer Schere und Eröffnen des Peritoneums. Der Schnitt kann links neben dem Xiphoid vorbeigeführt werden: Dadurch gewinnt man noch eine gute Strecke, die die Einsicht, insbesondere zu den Lebervenen erleichtert.
    Anschließend wird das Lig. falciforme hepatis bauchdeckennah abgesetzt. Nach Umlegen der Wundränder erfolgen das Einsetzen des Bauchdeckenretraktors und Inspektion des Situs: Ausschluss extrahepatischer Metastasen oder auffällig große Lymphknoten im Hilus bei primären Leberkarzinomen; im gezeigten Fall besteht eine Leberzirrhose.

    Anmerkung:
    Kleine Eingriffe am linken Leberlappen bis hin zu links-lateralen Resektionen können auch über eine mediane Laparotomie, Keilexzisionen aus den inferioren Segmenten IVb, V und VI über einen Rippenbogenrandschnitt vorgenommen werden.

  • Mobilisation der Leber

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    Die Mobilisation der Leber beginnt mit der Durchtrennung des Lig. triangulare sinistrum (bipolare Schere). Sodann wird die Leber zirkulär aus den Verklebungen zum Zwerchfell hin gelöst und die suprahepatische Vena cava dargestellt.

    Anmerkung:
    1. Voraussetzung für eine sorgfältige Exploration, zu der eine bimanuelle Palpation der Leber gehört, ist die vollständige Mobilisation der Leber.
    2. Die vollständige Mobilisation der Leber ist zudem bei der Beherrschung möglicher Blutungskomplikationen hilfreich.
    3. Eine Tumorinfiltration des Zwerchfells stellt keine Kontraindikation zur Resektion dar. Der betroffene Zwerchfellanteil wird en bloc mit dem Tumor reseziert. Der Defekt kann nahezu immer direkt verschlossen werden.
    4. Aufgrund der guten Zugänglichkeit des linken Leberlappens kann auf eine Durchtrennung des Lig. triangulare sinistrum mitunter verzichtet werden.

  • Auslösen der Gallenblase

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    Die Präparation beginnt mit der Inzision der Serosa auf der Vorderseite des Lig. hepatoduodenale. Sodann erfolgt die anterograde Mobilisation der Gallenblase aus ihrem Leberbett bis hinab zum Lig. hepatoduodenale. Die A. cystica wird zwischen Overholtklemmen durchtrennt und ligiert. Der Präparationsschritt endet mit der Darstellung des Ductus cysticus.

  • Präparation des Ligamentum hepatoduodenale mit Lymphknotendissektion

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    Die Hiluspräparation beginnt mit der Darstellung der A. hepatica sinistra, die angezügelt wird. Anschließend Freipräparation von Ductus hepatocholedochus und Pfortader. Abpräparieren der Lymphknoten.

    Anmerkung:
    1. Bei der Präparation der Leberarterie ist darauf zu achten, dass eventuell abgehende Äste zur kontralateralen Seite (im Filmbeispiel: rechts) erhalten bleiben.
    2. Falls keine Lymphknotendissektion durchgeführt wird, sollte die Präparation im Leberhilus auf das Nötigste beschränkt werden, um Gefäßverletzungen und eine Denudierung des Gallengangs zu vermeiden.
    3. Die Pfortadergabel wird bei einer Linksresektion von links, bei einer Rechtsresektion von rechts kommend präpariert.
    4. Die retrohepatische V. cava muss nur dann freigelegt werden, wenn der Lobus caudatus mitreseziert wird.

  • Hiluspräparation

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    Fortsetzen der anatomische Hiluspräparation mit Darstellung der den DHC unterkreuzenden A. hepatica dextra, die ebenfalls mit einem Vessel loop angeschlungen wird. Präparation des Hilus nach links mit Anschlingen des linken Pfortaderastes.

    Anmerkung:
    Die Präparation des Choledochus und Hepatikus ist mit Vorsicht durchzuführen, weil eine komplette Skelettierung des Gallengangs zu lokalen Nekrosen und anschließenden Stenosen führen kann.

  • Lokale Befunderhebung: Intraoperative Sonographie (IOUS)

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    Nach Mobilisation der Leber und Hiluspräparation erfolgt die IOUS, die zum Standard bei jeder Leberresektion gehört. Sie erlaubt die Detektion zusätzlicher Tumorbefunde als auch eine Beurteilung der intrahepatischen Gefäßverläufe. Diese erlaubt Rückschlüsse auf die Resektabilität, eine Abschätzung des möglichen Sicherheitsabstandes und ist somit eine wichtige Hilfe für die Wahl der Resektionsgrenzen. So konnte das Resektionsausmaß im Filmbeispiel, bei dem präoperativ eine Hemihepatektomie links geplant war, aufgrund des IOUS auf eine Resektion der Segmente II und III beschränkt werden.

  • Präparation der Segmenthili; Ligatur der Segmentarterie 2/3

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    Zur Entfernung der beiden links-lateralen Segmente wird die Leber entlang bzw. etwas linksseitig des Lig. falciforme durchtrennt. Eine präliminäre Versorgung der linken Lebervene erfolgt nicht. Die Versorgung der Segmenthili erfolgt in der Umbilikalfissur. Dazu muss eine größere Parenchymbrücke über dem Ligamentum falciforme durchtrennt werden. Dann wird die A. hepatica sinistra präpariert und so lateral abgesetzt, dass die Segmente 4a und 4b noch gut perfundiert sind.

  • Absetzen der Pfortaderversorgung

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    Präparation entlang dem linken Pfortaderhauptstamm und Darstellung eines Segmentastes, der in das Segment 2/3 einmündet. Dieser wird zwischen Clips abgesetzt. Weitere Pfortaderäste werden je nach Größe mit der BiClamp® versiegelt oder nach Umstechung durchtrennt.

  • Parenchymdissektion; Durchtrennung des Gallengangs

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    Im Verlauf der Demarkationslinie des Segmentes 2/3 paramedian des Lig. falciforme hepatis wird das Leberparenchym mittels Wasserstrahldissektor (ERBEJET® 2) sukzessive durchtrennt, kleinere Gefäße werden durch bipolare Koagulation versorgt, größere geclippt oder umstochen. Schließlich wird der Gallengang zu den Segmenten 2/3 abgesetzt und mit einer Durchstechungsligatur (Monosyn®) versorgt.

  • Durchtrennung der linken Lebervene

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    Nach kompletter Durchtrennung des Parenchyms bleibt die linke Lebervene als letztes größeres Gefäß vorhanden. Sie wird zwischen Overholt-Klemmen abgesetzt und der proximale Stumpf mit einer Durchstechungsligatur verschlossen.

    Anmerkung:
    Bei einer Segment 2/3-Resektion mit einem relativ peripheren Tumorsitz ist die Kava nicht notwendigerweise freizulegen. Sie ist nur im Bereich des Lebervenensterns soweit darzustellen, dass die linke Vene kontrolliert werden kann. Ein Anzügeln ist nicht unbedingt erforderlich, oft nicht ganz einfach und durchaus gefährlich, und sollte deshalb ggf. erst ganz am Ende der Operation erfolgen.

  • Entnahme des Resektats; Blutstillung

  • Ausschluss von Galleleckagen u. Absetzen der Gallenblase

  • Abdecken der Resektionsfläche mit dem Lig. falciforme hepatis

  • Bauchdeckenverschluss

Medical Equipment

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Operationsinstrumente

BiClamp® 201 T

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Erbe Elektromedizin GmbH

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Operationsinstrumente

Wasserstrahl-Applikator, gerade, mit monopolarer HF-Funktion

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Erbe Elektromedizin GmbH

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