Leberzystenentdachung, laparoskopisch

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Funktionelle Leberanatomie

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    Durch das Lig. falciforme und die Insertion des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagittalis auf der viszeralen Oberfläche wird die Leber makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt (Volumenverhältnis ca. 80 : 20), wobei diese morphologische Teilung jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber entspricht. Die funktionelle Gliederung der Leber wird durch die Aufzweigung der portalen Strukturen bestimmt, Pfortader, A. hepatica und Gallengang. Diese drei anatomischen Strukturen zweigen sich nicht nur in der Leberpforte, sondern auch innerhalb des Parenchyms überwiegend gleichsinnig auf. Jedes Lebersegment ist hinsichtlich Blutzufuhr und Galleabfluss von den anderen Segmenten völlig unabhängig und kann, ohne die Funktion der restlichen Leber zu gefährden, operativ entfernt werden.

    Der Begriff „funktionelle Anatomie“ bezieht sich somit auf eine Substrukturierung der Leber, welche auf der Abgrenzbarkeit hämodynamisch unabhängiger Parenchymbezirke beruht und deren Kenntnis für die operative Strategie bei Leberresektionsverfahren essentiell ist.

  • Pfortader und Lebervenen

    Die funktionelle Gliederung der Leber beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Segmenten.

    Üblicherweise teilt sich die Pfortader im Leberhilus in einen rechten und linken Hauptstamm. Die Grenze dieser Versorgungsgebiete liegt in der Cava-Gallenblasen-Linie („Cantlie line“). Durch erneute Zweiteilung des jeweiligen Pfortaderstammes entsteht auf der rechten Seite ein anteromedialer sowie ein posterolateraler Trunkus für die Lebersegmente V/VIII bzw. VI/VII. Der linke Hauptstamm zieht transversal nach links und dann als Pars umbilicalis nach anterior und endet an der Insertionsstelle des Lig. teres hepatis im sogenannten Recessus rex. Der linke portale Hauptstamm gibt Äste für die beiden links-lateral gelegenen Segmente II und III sowie für die medianen Segmente IVa und IVb ab. Eine Sonderstellung nimmt der Lobus caudatus ein, da er kräftige Zuflüsse aus dem linken und auch dem rechten Pfortaderhauptstamm erhalten kann.

    Nach Couinaud unterscheidet man acht portalenvenöse Lebersegmente, die beginnend mit dem Lobus caudatus als Segment I im Uhrzeigersinn durchnummeriert sind:

    Segment I……………………….Lobus caudatus
    Segmente I/II/III…………………lateraler linker Leberlappen
    Segment IV……………………..linker paramedianer Sektor (Lobus quadratus)
    Segmente I/II/III/IV……………..linker Leberhälfte
    Segmente V/VIII………………..rechter paramedianer Sektor
    Segmente VI/VII………………..rechter lateraler Sektor
    Segmente V/VI/VII/VIII…………rechte Leberhälfte

    Die Leber wird in kaudokranialer Richtung von drei venösen Hauptstämmen durchzogen, nämlich von der rechten, mittleren und linken Lebervene, die die Leber in insgesamt vier Hepatikasektoren unterteilen. Die linke Lebervene drainiert fast ausschließlich den links-lateralen Leberlappen und vereinigt sich in der Regel kurz vor ihrer Einmündung in die Vena cava mit der mittleren Lebervene, die entlang der Cava-Gallenblasen-Linie zieht. Die rechte Lebervene verläuft zwischen den posterolateralen und anteromedialen Segmenten. Der Lobus caudatus verfügt über einen eigenständigen venösen Abstrom, der aus multiplen kleinen, nach dorsal unmittelbar in die Vena cava mündenden Venen besteht, den sogenannten Spieghel-Venen.

    Tatsächlich liegt die von Couinaud beschriebene Regelmäßigkeit der Gefäßaufzweigung nur in den wenigsten Fällen vor, es existiert eine Vielzahl an Aufzweigungsvarianten mit im Einzelfall variabler Größe der Versorgungsgebiete.

    Die portalen Hili der Lebersegmente II, III und IV liegen extrahepatisch und können im vorderen Abschnitt der linken Umbilikalfissur relativ einfach freipräpariert werden. Die Hili der rechtsseitigen Lebersegmente liegen intrahepatisch, Ausnahmen kommen gelegentlich vor und betreffen meist Segment VI. Noch variabler als die Anatomie der Pfortader ist die der Lebervenen.

  • Leberarterie

    Die Arteria hepatica communis entstammt dem Truncus coeliacus, in seltenen Fällen hat sie ihren Ursprung unmittelbar aus der Aorta oder der Arteria mesenterica superior. Nach Abgabe der Arteria gastroduodenalis teilt sich die Arteria hepatica propria im Leberhilus in die Arteria hepatica dextra und sinistra. Nicht selten finden sich extrahepatisch noch weitere Verzweigungen, wie zum Beispiel die Arterie für das Segment IV, die meist kurz vor der Umbilikalfissur aus der linken Leberarterie entspringt. Von diesem Normalverteilungstyp finden sich in etwa 30 % der Fälle Abweichungen.

  • Gallenwege

    Der extrahepatische Anteil des Ductus hepaticus sinister ist in etwa 3-5 cm lang und entsteht in der Umbilikalfissur aus der Vereinigung der zwei Gänge aus den Segmenten II und III. Proximal dieser Vereinigungsstelle wird meist der Gallengang von Segment IV aufgenommen. Die häufigste anatomische Variante mit etwa 25 % ist eine gemeinsame Mündung des Segment-IV-Gallenganges mit den Segment-II/III-Gallengängen. Klinisch bedeutsam ist diese Variante bei linksseitigen Leberresektionen, beim Lebersplitting und bei der Leberlebendspende, da es hier leicht zu Beeinträchtigungen des Gallenabflusses aus Segment IV kommen kann.

    Der Ductus hepaticus dexter ist mit knapp 1 cm sehr kurzstreckig und nimmt über einen anterioren und posterioren Ast Gallesekret aus den Segmenten V, VI, VII und VIII auf. Gelegentlich kann der rechte Ductus hepaticus auch fehlen. Klinisch bedeutsam sind die Mündungsvariationen des posterioren Astes, der zum Beispiel unmittelbar in den Ductus cysticus, hepaticus communis oder auch choledochus münden kann.

  • Regionäre Lymphknoten

    Die Leber verfügt über zwei Lymphabflusswege:
    1. Größtenteils (90 %) fließt die Lymphe der Leber zu den Lymphknoten an der Leberpforte und von dort über die Nodi lymphatici coeliaki in den Truncus intestinalis ab.
    2. Der zweite Abflussweg (10 %) betrifft den oberflächlichen Bereich der Facies diaphragmatica und der Area nuda. Die Lymphe gelangt durch das Zwerchfell in die Nodi lymphatici phrenici superiores und über mediastinale Lymphbahnen in den rechten Venenwinkel.

  • Universitäts Klinik Tübingen

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  • Minilaparotomie

    Nach sterilem Abwaschen und Abdecken des OP-Gebietes erfolgt zunächst die Mini-Laparotomie unmittelbar unterhalb des Nabels. Anlage des Pneumoperitoneums über die Verresnadel.

  • Positionierung der Trokare

    Einbringen eines 11-er Optiktrokars; Platzieren der weiteren 11-er Arbeitstrokare links lateral (Arbeitstrokar z.B. für die Schere) und im Epigastrium (Arbeitstrokar z.B. für eine Greifzange). Ein 5-er Trokar wird im rechten oberen Quadranten platziert (Arbeitstrokar für z.B. den Sauger).

  • Exploration

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    Darstellen der Zyste, Eröffnen der Zyste mit der Schere durch Elektrokoagulation. Absaugen des Zysteninhaltes.

    Tipps: Für die Exzision der Zystenwand kann je nach Dicke und Beschaffenheit eine Schere mit monopolarem oder bipolarem Strom, oder sogar das Ultracision verwendet werden.
    Auf eine sorgfältige Blutstillung ist dabei zu achten!
    Tiefer gelegene Zysten (z.B. bei polyzystischer Erkrankung) können bläulich erscheinen und müssen von Venen unterschieden werden; hier kann ein laparoskopischer Ultraschall mit Gefäß-Dopplerfunktion hilfreich sein!

  • Zirkuläre Exzision der Zystenwand

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    Entdachung der Zyste durch zirkuläre Exzision mit der monopolaren Schere am Zystenrand. Inspektion der Zystenwand auf neoplastische Veränderungen.

  • Kontrolle des Zystengrunds

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    Kontrolle des Zytsengrunds auf Blutungen oder Galleaustritt; ggf. Gefäßkoagulation, resp. Clipping oder Naht der Gallelecks.

  • Entfernen der Trokare

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    Entfernung der Trokare unter Sicht; ggf. Blutstellung.

    Tipp: Bei Aszites ist der Faszienverschluss aller Inzisionsstellen notwendig, um eine Kanalisierung des Ascites zu verhindern!

  • Fasziennähte an den Trokareinstichstellen

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    Äussere Fasziennähte an den Trokareinstichstellen, Subkutannähte und Intracutannaht mit resorbierbarem Fadenmaterial; steriler Wundverband

  • Universitäts Klinik Tübingen

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  • Intraoperative Komplikationen

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