Postoperative Blutungen
Blutungen nach Gallenwegs-/Lebereingriffen können unterschiedliche Ursachen haben. Man muss zwischen früher und später postoperativer Blutung, sowie zwischen intraabdomineller und gastrointestinaler/endoluminaler Blutung unterscheiden.
Frühe intraabdominelle Blutungen sind am häufigsten. Sie treten meist in den ersten 24 Stunden nach dem Eingriff auf und sind häufig durch unzureichende Blutstillung im Bereich der Resektionsflächen und der Anastomosen oder durch insuffiziente Gefäßligaturen verursacht.
Aber auch Blutgerinnungsstörungen, wie z.B. verminderte Koagulabilität durch hohen intraoperativen Blutverlust oder bei Hyperbilirubinämie, können für diffuse Nachblutungen verantwortlich sein.
Frühe intraabdominelle Nachblutungen sind durch einen Blutverlust über die einliegende Zieldrainage, Veränderungen der Vitalparameter und postoperative Hb-Kontrollen zu diagnostizieren und bedürfen, je nach Stärke und Dynamik , zunächst einer medikamentösen prokoagulatorischen Therapie ggf. in Kombination mit einer Transfusion. Die Indikation zur operativen Revision sollte frühzeitig bei ausbleibendem Erfolg gestellt werden.
Frühe endoluminale Blutungen machen sich durch Kaffesatzerbrechen/Teerstuhl in Kombination mit einem Hb-Abfall bemerkbar, bei stärkeren Blutungen auch mit hämodynamischer Instabilität. Eine Endoskopie ist die erste Maßnahme, allerdings ist die afferente Schlinge (bilio-digestive Anastomosen) meist nicht einspiegelbar, so dass bei einer hier vermuteten stärkeren Blutung die Reivisionsoperation unvermeidlich wird. Hierbei kann die Mehrzahl der Blutungen nach Enterotomie der die Anastomose tragenden Jejunalschlinge direkt umstochen werden.
Späte postoperative Blutungen treten zwischen dem 7. und 80. postoperativen Tag auf, sind mit einer hohen Mortalität behaftet und meist Folge einer septischen Arrosionsblutung größerer Gefäße durch infektiöse Komplikationen im OP-Gebiet. Betroffen ist meist die Arteria hepatica oder ihre Äste.
Die beste Therapie der gefürchteten Arrosionsblutung ist die Prophylaxe: Anastomoseninsuffizienzen müssen früh erkannt, drainiert und Abszesse entlastet werden.
Bei stabilen Kreislaufverhältnissen ist die Angiographie und interventionelle Blutstillung der Notfalloperation vorzuziehen.
Subkapsuläres Hämatom
Kleine Hämatome werden in aller Regel resorbiert.
Größere können zweizeitig rupturieren und müssen dann ggf. bei Kreislaufinstabilität operativ versorgt werden.
Galleleckage/Biliom
Aufgrund der Diffizilität der biliären Rekonstruktion und der großen Variabilität der Gallengänge stellen Galleleckagen ein häufiges Problem dar.
Definition nach ISGLS: Wenn am oder nach dem 3. postoperativen Tag die Bilirubinkonzentration im Drainagesekret über dem 3-fachen der Blutkonzentration liegt oder die Notwendigkeit einer interventionellen Drainage oder operativen Therapie aufgrund einer Galleansammlung bzw. galligen Peritonitis besteht.
Die Klassifikation erfolgt nach der Konsensusdefinition der ISGLS (International Study Group of Liver Surgery) mit einem 3-stufigem Grading von A bis C entsprechend ihrer klinischen Relevanz.
Dabei entspricht das Grading dem klinischen Erscheinungsbild und den resultierenden erforderlichen Maßnahmen.
Grad A: keine klinische Beeinträchtigung, Leckage durch vorhandene Drainage gut abgeleitet, unkomplizierte Gallefistel, kann durch verlängerte Drainagendauer ohne weitere Maßnahmen austherapiert werden („Wait- and-see“): Zieldrainage belassen, Fördermenge kontrollieren, nicht selten spontanes Sistieren.
Grad B: Leckage besteht über eine Woche, klinische Symptomatik(Schmerzen,Temperatur, Entzündungszeichen, Flüssigkeitsverhalte).
Bei diesen komplizierten Fisteln sind neben der Sicherstellung eines adäquaten Sekretablaufs (ggf. durch perkutane Drainageneinlage) und Antibiotikabehandlung sehr oft interventionelle Maßnahmen erforderlich.
Zur weiteren Lokalisationsdiagnostik der Leckage und Drucksenkung im Gallengangssystem ist meist eine PTCD (perkutane transhepatische Cholangiodrainage) erforderlich.
PTCD und interventioneller Verschluss der Leckage (durch Coils oder biologische Kleber) oder Überstentung einer Stenose.
Ein Galleleck sollte in jedem Fall konsequent drainiert werden -> Belassen prophylaktisch eingebrachter Drainagen, sonographisch oder CT-gesteuert Einbringen einer Zieldrainage.
Ist eine Leckage nicht darstellbar muss an ein abgehängtes Lebersegment gedacht werden. Hier kommunizieren die peripheren Gallengänge nicht mit dem Hauptgallengang. Zur weiteren Diagnostik empfiehlt sich dann eine MRCP.
Grad C: Operation, Sepsis, schwere Beeinträchtigung des Patienten mit potenziell lebensbedrohlichem Verlauf.
Bei Schwerem und prolongiertem septischen Verlauf oder Versagen der interventionellen Therapie mit galliger Peritonitis ist eine operative Sanierung indiziert: Lavage, Fokussanierung, Gallenwegsrevision.
Frühe chirurg. Revision mit Korrektur der Anastomose(n) durch Übernähung oder Neuanlage ist das erste Mittel im direkt postoperativen Verlauf. Dabei ist eine transhepatische Drainage zur inneren Schienung/Entlastung dringend angeraten, um bei persistierenden Problemen einen direkten Zugang zu haben.
Arterielle und portalvenöse Stenosen/Thrombosen
Je nach Diagnosezeitpunkt operative, interventionelle oder konservative Behandlung.
- Plötzlicher postoperativer Anstieg der Transaminasen.
Doppler-Ultraschalluntersuchung
Verzögerte Magenentleerung
Funktionelle Magenentleerungsstörung zwischen dem 2. und 9. postoperativen Tag, typisch nach größeren Oberbaucheingriffen mit meist multifaktorieller Genese.
Prokinetische Maßnahmen: Erythromycin (3-4 x 100-200 mg) nicht länger als 3 Tage wegen Entwicklung einer Tachyphylaxie, dem Risiko der Resistenzentwicklung sowie von kardialen Nebenwirkungen (Verlängerung des QT-Intervalls). Metoclopramid (Risiko neurologischer Nebenwirkungen).
Entlastung durch Anlage einer nasogastralen Sonde
Sicherstellung einer ausreichenden Kalorien- und Flüssigkeitszufuhr
Prolongierter postoperativer Ileus
Korrektur von Elektrolytentgleisungen und Flüssigkeitsverlusten.
Überprüfung der postop. Schmerztherapie mit Reduktion von Opiatgaben durch Gebrauch von Nichtopioidanalgetika und rückenmarksnaher Analgesieverfahren.
Parenterale Kalorienzufuhr
Prokinetika z.B. Neostigmin, selektive gastrointestinale Opoidantagonisten (bei unzuverlässiger Datenlage)
Postoperative Cholangitis
In der rezidivierenden Form Vorkommen nach biliodigestiven Anastomosen in 6-15%.
Akute postoperative Cholangitis mit Fieber, Oberbauchschmerzen, Ikterus, Hypotonie und Verwirrtheit. Intravenöse antibiotische Behandlung in der Mehrzahl der Fälle ausreichend. Blutkulturen und intraoperative Abstriche liefern wertvolle Hinweise für eine antibiogrammgerechte Behandlung.
Bei V.a. eine Behinderung des Galleflusses Entlastung mittels ERC(meist nicht möglich) oder PTCD.
Pleuraerguss
Zuerst negative Bilanz, je nach Ausdehnung ggf. Thoraxdrainagenanlage
Pneumonie
- Postoperative pulmonale Infekte sind nicht selten, insbesondere wenn postoperative Atemübungen nicht mit der gebotenen Konsequenz durchgeführt werden.
Prophylaxe: zügige postoperative Mobilisation, Bird-Beatmung, Triflow, CPAP-Masken, Kranken-/Atemgymnastik
Leberversagen
Insuffizienz der verbliebenen Restleber, die ohne Behandlung einen letalen Ausgang nimmt.
Das postoperative Leberversagen ist eher selten, stellt aber die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion dar. Da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen (Rest-)Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind, kommt der präoperativen Risikoevaluation entscheidende Bedeutung zu.
Tritt dennoch ein fulminantes Leberversagen ein, ist außer durch eine Transplantation keine Rettung möglich.
Gallengangsstenose
Im mittel- bis längerfristigem Verlauf, imponiert als Anstieg der Cholestasewerte +/- Ikterus ggf. als Cholangitis mit Fieber, Bildung von intrahepatischen Abszessen bei rezidivierendem und prolongiertem Verlauf.
Diagnostischer Nachweis mittels MRCP.