Perioperatives Management - Zentrale Leberresektion (Mesohepatektomie) bei Klatskin-Tumor

Das perihiläre/zentrale Gallengangskarzinom (Klatskin-Tumor) nimmt seinen Ausgang von der extrahepatischen Gallengangsgabel. Aufgrund der nahezu fehlenden Muskelschicht der Gallengänge kommt es frühzeitig zum Einbruch in das Leberparenchym oder auch in die Pfortader.

Die einzige kurative Behandlungsmöglichkeit ist die radikale R0-Resektion, die nur durch eine en bloc-Resektion von Gallenwegen, Gallengangsgabel mit Leberresektion zu erreichen ist. Dabei ist die Einschätzung der Resektabilität und Entwicklung einer geeigneten Resektionsstrategie aufgrund der engen anatomischen Lagebeziehung zur Pfortadergabel und den Leberarterien von größter Bedeutung.

Kurative Ansätze gehen im fortgeschrittenem Stadium regelhaft mit erheblichen Leberparenchymverlust einher und stellen eine Herausforderung für die Chirurgie, Anästhesie und Intensivmedizin dar.

Eine alleinige Resektion des extrahepatischen Gallengangsystems (sog. „isolierte Hilusresektion“) kann nicht als kuratives Verfahren angesehen werden. Folge sind Lokalrezidivraten von 70-90 % und nahezu kein Langzeitüberleben. Prädestiniert für Lokalrezidive sind die Gallengänge des Lobus caudatus (Segment 1), die regelmäßig nahe der Gallengangsgabel münden.

Um einen ausreichenden Sicherheitsabstand zu erzielen, ist immer eine simultane En-bloc-Resektion der zentralen Leberanteile zusammen mit dem Gallengangsystem notwendig. Diese beinhaltet den Lobus caudatus sowie die hilusnahen Anteile der Segmente 4,5 und 8. Das Erreichen eines proximalen und lateralen Sicherheitsabstandes ist wegen des meist diffus entlang der Gallenwege und Perineuralscheiden infiltrierenden Wachstums oft problematisch.

Bisher sind als Standardverfahren erweiterte Hemihepatektomien etabliert, wobei bei rechtsseitigen Verfahren die sogenante hiläre En-bloc-Resektion unter Mitnahme der Pfortadergabel gefordert wird. Bei linksseitigen Verfahren muss wegen des Verlaufs der rechten Leberarterie im Regelfall dorsal des Gallengangs präpariert werden, so dass eine generelle Pfortaderresektion hier nicht angezeigt ist.

Bei einer inoperablen Situation aus technischen Gründen oder funktionellen Irresektabilität stellt die Lebertransplantation eine Option dar bei allerdings bisher schlechten Ergebnissen und einem eklatanten Organmangel. Verbesserte Ergebnisse liegen für selektionierte Patienten in einem multimodalen Behandlungsprogramm vor.

Für diese ausgedehnten Leberresektionen eines durch Cholestase und durch Gallenwegsentzündung vorgeschädigten Organs ist die präoperative Einschätzung der Restleberfunktion essentiell. Eine Konditionierung der Leber durch selektive Gallengangsdrainage und vor ausgedehnten Rechtsresektionen durch Hypertrophieinduktion (Portalvenenembolisation/ALPPS) ) ist eine Option für ein verbessertes Outcome.

Insbesondere bei nicht möglicher Hypertrophieinduktion ist das hier beschriebene Verfahren einer zentralen Leberresektion eine technische Variante zur radikalen Resektion mit gleichzeitig maximalem Erhalt gesunden Leberparenchyms.

Im demonstrierten Fall handelt es sich um einen stenosierenden Gallengangstumor an der Hepatikusgabel Bismuth IIIb, der durch MRCP, ERCP und Bürstenzytologie diagnostiziert wurde.Eine erweiterte Rechtsresektion kam aufgrund der Atrophie des linken Leberlappens nicht in Frage. Deshalb wurde auf eine Entfernung der Lebersegmente 1,4,5 und 8 unter Erhalt der lateralen Segmente 6,7 und 2,3 zurückgegriffen, insbesondere da die Pfortadergabel und die linke Leberarterie bildmorphologisch nicht infiltriert erschienen.

Nichtresektabilität des hilären Cholangiokarzinoms:

• Ummauerung/Verschluss der Vena porta
• Lymphknotenmetastasen jenseits des Ligamentum hepatoduodenale
• Fernmetastasen
• Maligner Aszites
• Fortgeschrittene Lebererkrankungen, insbesondere die fortgeschrittene PSC (primär sklerosierende Cholangitis)
• Tumoren, die die Segmentgallengänge beider Seiten gleichzeitig erreicht haben.
• Tumoren die beide Leberarterien infiltrieren.

Leberzirrhose:

• Die Einschätzung der Funktionsreserve einer Zirrhoseleber ist schwierig. Neben dem körperlichen Allgemeinzustand und dem Child-Pugh-Score ist die Schwere der portalen Hypertension von entscheidender Bedeutung. Die wichtigsten Parameter für eine ausreichende postoperative Leberfunktion sind ein normwertiges Bilirubin und ein Lebervenendruckgradient von < 10 mmHg. Indikatoren für das Ausmaß einer portalen Hypertension sind die Milzgröße, das Vorhandensein von Ösophagusvarizen und die Thrombozytenzahl (Cave: < 100.000/μl).
• Deutlich erhöhtes Risiko bei portaler Hypertension durch komplikationsträchtige, riskante Präparation im Leberhilus.

Kein ausreichendes Restlebervolumen:

Die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion stellt das Leberversagen dar. Der Risikoevaluation kommt daher eine entscheidende Bedeutung zu, da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind.

• Bei Klatskin-Tumoren sollte ein Restlebervolumen von 40% angestrebt werden, da die Leber durch die Cholestase vorgeschädigt ist.
• Evaluation einer Hypertrophiekonditionierung über eine portalvenöse Embolisation(PVE) oder ALPPS(Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy).
• Eine entsprechende Hypertrophie ist nach 3 bis 5 Wochen zu erwarten, kann aber bei einer cholestatischen oder zirrhotischen Leber erheblich länger dauern. 

Allgemeine Inoperabilität:

Grunderkrankungen des Patienten, insbesondere kardiale Risiken müssen berücksichtigt werden.

Anamnese: Risikofaktoren stellen rezidivierende Cholangitiden, die primäre PSC und Gallengangszysten dar.

Klinische Zeichen: schmerzloser Ikterus (Hautjucken, entfärbter Stuhl), Schmerzen, Gewichtsverlust, Fieber

Tumormarker: Ca19-9, CEA

Bildgebung:

Folgender diagnostischer Algorithmus bietet sich an:

1. (Kontrastmittel)sonographie als Basisdiagnostik

2. Kontrastmittel-CT des Abdomens

Standardverfahren für die Operationsplanung und Klärung der Resektabilität ist die mehrphasige Kontrastmittel(KM)-gestützte schnelle Spiral-Computertomographie in geringer Schichtdicke. Damit erreicht man eine hochaufgelöste Darstellung der arteriellen, portalvenösen und venösen Strukturen. Mit entsprechender Auswertungssoftware lässt sich das Tumorvolumen, das Gesamtlebervolumen und verbleibende Restlebervolumen nach Resektion abschätzen. In Bezug auf die Leberfunktion gibt das CT nur indirekte Hinweise: vergrößerte Milz, rekanalisierte Umbilikalvene, prominenter Lobus caudatus, dilatierte Cholangien. Nachteil ist eine mangelhafte Darstellung des Gallengangssystems.

3. MRT/MRCP

Vor interventionellen Prozeduren als nicht-invasive Methode zur Abbildung des Gallengangssystems, um die Gallengangsverhältnisse ohne eine beeinflussende postinterventionelle Entzündungsreaktion beurteilen zu können. Auch abgehängte Lebersegmente können dargestellt werden.

4. ERCP und/oder PTCD ggf. mit Cholangioskopie

Bei der ERCP besteht prinzipiell die Möglichkeit zur histologischen und zytologischen Gewebediagnostik, in speziellen Fragestellungen auch per EUS-gesteuerter Feinnadelpunktion. Die ERCP vereint diagnostische und therapeutische Optionen bei biliärer Obstruktion.

Die Gewebeentnahme erfolgt in Form von Bürstenzytologie und direkter Zangenbiopsie, wobei die Kombination beider Methoden die Sensitivität erhöht.

Eine moderne zytologische Methode unter Verwendung aspirierter Galle ist die FISH (Floureszenz-in-situ-Hybridisierung) mit Nachweis von Chromosomenaberationen des Gallengangsepithels.

Nachteil ist die bakterielle Kontamination bis in die intrahepatischen Gallenwege mit Erhöhung der infektiösen Komplikationsrate und potenziellen Tumorzellverschleppung (Lebermetastasen, Implantationen bei einer intraoperativen Entfernung des Gallengangstents).

Die PTCD wird meistens bei nicht durchführbarer ERCP indiziert. Die Vorteile der PTCD sind die genauere und leichter reproduzierbare Cholangiographie bei minimalem Kontaminationsrisiko.

5. Optional Staginglaparoskopie zum Ausschluss von Lebermetastasen und/oder einer Peritonealkarzinose.

PET-CT (Positronenemissionstomographie in Kombination mit einer CT) 

In der Initialdiagnostik nicht 1. Wahl, da schlechter als die anderen bildgebenden Verfahren.

Eine sinnvolle Indikation scheint die Detektion von Lokalrezidiven nach Resektion von hilären Cholangiokarzinomen zu sein.

Endosonographie

Der endoskopische Ultraschall bietet eine hohe Detailauflösung der dem Magen und Duodenum angrenzenden Strukturen. Dies beinhaltet den Ductus hepaticus communis bis an den Leberhilus, lokale Lymphknoten und benachbarte Gefäße. Eine Gewebegewinnung ist per Feinnadelpunktion (FNA) möglich, dabei ist die Sensitivität gegenüber ERC-basierten Methoden der Gewebegewinnung niedriger.

Bemerkung:

Eine histologische oder zytologische Sicherung des malignen Geschehens gelingt aufgrund der schwierigen Darstellbarkeit nur in wenigen Fällen. Bei klinisch hinreichendem Verdacht ist die Operation auch ohne vorherige histologische Sicherung indiziert

Das Ausmaß der Tumorerkrankung ist letztendlich nur intraoperativ ersichtlich, erst hier kann über die Resektabilität entschieden werden. Somit muss eine hohe Explorationsrate akzeptiert werden.

• Endoskopische Drainage vor Resektion:
  • Stents sollten prinzipiell vermieden werden. Allerdings nimmt unter der Cholestase die Leberdysfunktion zu, die für eine erhöhte Morbidität und Mortalität verantwortlich ist. Deshalb sind Stents häufig unvermeidbar.
  • Vor Stenteinlage sollte die notwendige Bildgebung zur Klärung der Resektabilität abgeschlossen sein. Ein liegender Stent erschwert auch die intraoperative Beurteilung der Resektabilität.
  • Indikationen: Vorliegen einer Cholangitis oder deutliche Cholestase, Bilirubinwert >10 mg/dl, ggf. beidseitige Drainage.
  • Im Gegensatz zu distalen Gallengangskarzinomen wird bei hilären Tumoren eine präoperative Dekompression der Gallenwege empfohlen.Die Einlage einer Gallengangsdrainage muss letztendlich vom Operateur entschieden werden, da einerseits das postoperativ verbleibende Leberparenchym präoperativ unbedingt dekomprimiert werden sollte, andererseits die Cholangiosepsis einer der Hauptursachen der postoperativen Letalität darstellt. Nach jeder Manipulation an den Gallenwegen steigt das Risiko einer bakteriellen Kontamination der Gallenwege an. Deshalb bei Z.n. ERCP/Stent antibiotische Prophylaxe bzw. Therapie vor und nach der Leberresektion angeraten, sonst single-shot Antibiose ausreichend. 
• Blutgruppen – Bestimmung mit ausreichender Transfusionsreserve ( 4-6 Eks, ggf. FFP oder TKs) !
• Bei erhöhtem kardiopulmonalem Risiko Abklärung des OP-Risikos durch weitergehende Diagnostik (Belastungs-EKG, Herz-Echo, Koronarangiographie, Lungenfunktionstest)
• Ausreichende Intensivkapazität bei Risikopatienten
• Leichtes Abführmittel oder Klysma am Vortag empfehlenswert.

Zur Aufklärung des Patienten sollten standardisierte Aufklärungsbögen verwendet werden. Hier sind auch entsprechende anatomische Zeichnungen vorhanden, bei denen der Befund eingetragen werden kann. Über Alternativen und Zusatzbehandlungsmöglichkeiten sollte aufgeklärt werden, insbesondere sollten Erweiterungen des primären Eingriffs stets diskutiert werden.

Allgemeine Risiken

• Blutung
• Nachblutung
• Hämatom
• Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
• Thromboembolie
• Wundinfektion
• Abszess
• Verletzung von Nachbarorganen/-strukturen (Magen, Ösophagus, Milz, Zwerchfell)
• Platzbauch
• Narbenhernie
• Folgeeingriff
• Letalität

Spezielle Risiken

• Leberparenchymnekrose
• Gallefistel
• Biliom
• Hämobilie
• gallige Peritonitis
• Gallengangsstenose
• Pleuraerguss
• Luftembolie (durch unbeabsichtigte o. unbemerkte Eröffnung von Lebervenen)
• Pfortaderthrombose
• Leberarterienthrombose
• chronische Leberinsuffizienz
• Leberinsuffizienz mit Leberausfallskoma
• Tumorrezidiv

Intubationsnarkose

Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen

Bei Leberresektionen spielt die Anästhesie eine wichtige Rolle bei den intraoperativen blutsparenden Maßnahmen.
Der Druck in den hepatischen Sinusoiden hängt vom Druck in den Lebervenen ab, der wiederum vom ZVD abhängig ist. Daher sollte während der Durchtrennung des Leberparenchyms der ZVD auf 2-5 mmHg gesenkt werden, wodurch intraoperativer Blutverlust und Transfusionsvolumen deutlich gesenkt werden können.
Bei akzidenteller Eröffnung großer Lebervenen oder der Vena cava kann zur Vermeidung drohender Luftembolien der PEEP vorübergehend erhöht werden.

Ein positiver endexspiratorischer Druck (PEEP, englisch positive end-expiratory pressure) ist ein Parameter bei der künstlichen Beatmung. Er bezeichnet einen positiven Druck in der Lunge am Ende der Ausatmung (Exspiration). Er wird durch ein PEEP-Ventil erzeugt.

In Abhängigkeit von der Leberfunktion und dem Blutverlust kann es zu Störungen des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems kommen. Dies erfordert eine engmaschige intraoperative Überwachung und ggf. frühzeitige Substitution von Gerinnungsfaktoren.

Rückenlagerung, beide Arm angelagert, leichte Überstreckung im thorakolumbalen Übergang

• Operateur rechts vom Patienten
• 1. Assistent links vom Patienten
• 2. Assistent rechts vom Patienten, kopfwärts des Operateurs
• Instrumentierende Pflegekraft links vom Patienten, fußwärts des 1. Assistenten

• Galle-, Gefäßsieb oder LTX-Sieb
• Seilzughakensystem,
• Vessel-Loops
• Hilfsmittel für die Parenchymresektion, hier Ultraschallaspirator (CUSA®), nähere Informationen zu den Hilfsmitteln für die Parenchymresektion finden Sie unter 

• Sonographiegerät

• Hilfsmittel für die punktuelle Blutstillung der Leber: z.B. Clips, bipolare und monopolare Koagulation, Argon-Beamer, Infrarotkoagulation etc.

• Hilfsmittel für die Gefäßversiegelung an der Resektionsfläche. In dem demonstrierten Fall wird ein hämostatisches Pulver HaemoCer PLUS verwendet:
  • Es handelt sich dabei um ein sofort einsatzbereites Pulver aus polymerisierten Pflanzenextrakten.
  • Das Produkt ist biokompatibel und enthält keinerlei tierische oder menschliche Komponenten.
  • Haemocer ist sowohl bei diffusen, als auch bei aktiven Blutungen anwendbar.
  • Das komplett resorbierbare Material beschleunigt durch seine extrem hohe Wasseraufnahmefähigkeit die natürliche Blutgerinnung (Hämostase).
  • Es kommt zu einer Anreicherung von Fibrin, Thrombin und roten Blutkörperchen an der Blutungsquelle. Es bildet sich ein körpereigener Clot und die Blutung wird gestillt. Nach erfolgter Blutstillung wird die Wunde von einer stabilen und fest haftenden Gel-Schicht umgeben. Diese dient als zusätzliche Barriere zum Schutz vor erneutem Blutaustritt.
  • Unabhängige Studien zeigen auch, dass der Einsatz von pflanzlich basierten Blutstillungspulvern (Polysacchariden) zur Reduzierung von postoperativen Adhäsionen beiträgt.
  • Das Produkt wird in Deutschland hergestellt und ist zertifiziert.
  • Innerhalb 48 Stunden wird es komplett durch Amylase vom Körper abgebaut.

Medizinische Nachbehandlung
Entscheidend ist eine frühe postoperative Extubation sowie ausreichende Schmerztherapie (Epiduralanalgesie!). Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie: Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

• perioperative Antibiose 48 – 72h postoperativ
  Beginn der perioperativen Antibiose mit der Narkoseeinleitung, z.B. Kombination Claforan® 3 × 2 g und Clont® 3 × 0,5 g i.v.; bei Penicillin-Allergie statt Claforan® Ciprofloxacin 200mg 1-0-1
• engmaschige Laborkontrollen
• Bestimmung von Bilirubin aus dem Drainagesekret
• Entfernung der Drainagen je nach Sekretmengen und den vorgenannten Werten
• PDK-Entfernung durch die Anästhesie am 3. – 6. Tag postoperativ
• PPI-Prophylaxe: initial i.v., dann p.o.

Thromboseprophylaxe

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des hohen Thromboembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle). Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation
Möglichst früh, insbesondere zur Pneumonieprophylaxe, die bei jeder Leberresektion essentiell ist. Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung bis zur Vollbelastung.

Kranken- und Atemgymnastik
Eine Pneumonieprophylaxe ist lebensnotwendig und hat bei Leberresektionen absoluten Vorrang! , z.B. Beatmungsassistent (Bird) und/oder  Triflow-Übungsgerät und entsprechende Krankengymnastik.

Kostaufbau
Zügiger Kostaufbau; am 1. postop. Tag Tee, Suppe, Zwieback. 

Stuhlregulierung
Ab dem 3. Tag sollte der Patient abgeführt werden, dies kann z.B. mit einem Klysma angeregt werden.

Arbeitsunfähigkeit
Bei offenen Eingriffen mit medianer Laparotomieerweiterung in die rechte Flanke ist das Risiko einer postoperativen Narbenhernie nicht unerheblich, sodass der Patient eine postoperative Schonung für mindestens vier  bis sechs Wochen einhalten sollte. Leichte Arbeiten, insbesondere Bürotätigkeiten, können auch früher wieder aufgenommen werden.