Cholezystektomie, offen

Bevorzugter Zugangsweg ist die quere Oberbauchlaparatomie rechts. Dieser Schnitt kann beliebig nach links erweitert werden. Bevor sich die laparaskopische Operation durchsetzen konnte, wurde tradionell der Rippenbogenrandschnitt rechts (nach Kocher) (s. Bild oben) empfohlen.
Nach Durchtrennen der Haut wird das Unterhautfettgewebe bis auf das vordere Blatt der Rektusscheide scharf durchtrennt. Dann wird die Faszie eröffnet und der Rectus abdominis mit der Diathermie quer durchtrennt. Durch Zuhilfenahme einer Kocherrinne, welche stumpf unter den Muskel geschoben wird, können thermische Verletzungen dorsaler Strukturen vermieden werden. Im lateralen Teil des Schnittes werden M. obliquus externus, internus und M. transversus abdominis durchtrennt. Die dann freiliegende hintere Rektusscheide/ Fascia transversalis wird zusammen mit dem Peritoneum vorsichtig unter Schonung intraabdomineller Strukturen eröffnet.

Anmerkung:

Pararektalschnitte sind obsolet.
Die Länge des Schnittes richtet sich immer nach den individuellen Umständen.
Niemals direkt am Rippenbogen schneiden, da in diesem Fall nicht genung Gewebe zum Wundverschluß zur Verfügung steht.
Bei vergrößerter Leber kann der Schnitt auch deutlich kaudaler erfolgen.

Nach Exploration des Abdomens, insbesondere im Bereich des Calotschen Dreiecks, ggf.  Lösen von Verwachsungen der Gallenblase, meist mit Querkolon und Duodenum.
Dann Anspannen der Gallenblase mit der Organfasszange. Ist die Gallenblase zu prall gefüllt, ist evtl. eine vorherige Punktion erforderlich. Einschneiden der Serosa am Fundus lebernah mit der normalen Schere, Skalpell, Diathermie oder bipolarer Schere. Erfahrungsgemäß sollte dem thermischen Verfahren hier der Vorzug gegeben werden, da dies die Blutungsneigung deutlich reduziert (beim anterograden Verfahren bleibt die Galleblase zunächst noch durchblutet, die Blutzufuhr - Ligatur der Arteria cystica – wird erst zum Schluss unterbrochen). Dann wird der Zug auf die Gallenblase vorsichtig verstärkt, wodurch die nahezu gefäßfreie Schicht zwischen Gallenblase und Leber zu Tage kommt. Somit kann die Gallenblase unter gleichzeitiger Durchtrennung der Serosa aus dem Leberbett mobilisiert werden. Hierbei ist auf akzessorische, kleine Gallengänge zu achten, welche gelegentlich direkt aus der Leber in die Gallenbase ziehen und separat ligiert werden müssen.

Anmerkung: 

Heutzutage wird in der offenen Gallenblasenchirurgie die anterograde Cholezystektomie, die Präparation vom Fundus auf das Lig. hepatoduodenale zu, bevorzugt. Das liegt vor allem daran, dass diese Art der Präparation bei unübersichtlicher Anatomie und zunächst nicht identifizierbaren Strukturen im Bereich des Calotschen Dreiecks Vorteile bietet, solange man sich streng entlang der Gallenblasenwand bewegt. Nachteil: Die Blutungsneigung ist höher, da die Arterie noch nicht ligiert ist.

Darstellen der Arteria cystica im Calot-Dreieck (Gallengang – Leberunterfläche – Gallenblasenhals). Durchtrennung mit Hilfe von Overholtklemmen. Einfache Ligatur mit resorbierbaren Material z.B. Vicryl 2-0.

Anmerkung: 

Die Arteria cystica entspringt meistens aus dem Ramus dexter der Arteria hepatica propria. Hierbei gibt es relativ viele anatomische Varianten, so dass eine versehentliche Ligatur des Ramus dexter erfolgen kann. Aus diesem Grund ist die Arteria cystica unbedingt direkt an der Gallenblase zu identifizieren und muss im Zweifellsfall nach zentral verfolgt werden, bis die Anatomie eindeutig ist.