Narbenhernienreparation, Dynamesh® – IPOM

Vor Etablierung des Pneumoperitoneums wird die Überlappung der Narbe in alle Richtungen angezeichnet und damit die Größe des Netzes festgelegt.
Der Fasziendefekt reicht vorwiegend nach rechts, sodass in diesem Fall eine assymetrische Platzierung des Netzes notwendig ist.

Nach gynäkologischer Voroperation über eine mediane Unterbauchlaparotomie Anlegen eines Punktionspneumoperitoneums im unberührten rechten Oberbauch mit der Verres-Nadel, alternativ kann eine Minilaparotomie vorgenommen werden.
Einbringen eines 10er Schraubtrokars und Inspektion der Bauchöhle.

Platzieren eines weiteren 10er Trokars in den rechten Mittel- und eines 5er Trokars in den rechten Unterbauch, sowie eines weiteren 5er Trokars linksseitig.

Bemerkung: Bei Voroperationen, die einen freien oberen Quadranten links erwarten lassen ist ggf. eine spiegelbildliche Anordnung zu erwägen.

Die Lösung der Verwachsungen wird ausschließlich mit der Schere ohne Strom oder Ultraschall in kranio-kaudaler Richtung vorgenommen. Nur so lassen sich thermische Schäden mit sekundärer Darmperforation vermeiden. Bei ausschließlich scharfer Dissektion dringt Kohlendioxid in die Adhäsionen ein und vergrößert so die Distanz zwischen adhärenten Strukturen und Bauchwand.

Tipp: Die nicht dominante Hand kann durch externen Druck auf die Bauchdecke das Vorgehen erleichtern.

Um eine weite Überlappung in den prävesikalen Raum zu ermöglichen, wird zunächst das Peritoneum parietale einschließlich der Plicae mediales quer durchtrennt. Die Harnblase wird von der vorderen Bauchwand abgelöst, Symphyse und Schambeinäste werden dargestellt.

Bemerkung: Bei Oberbauchzugängen muss das Lig. teres hepatis bzw. Lig. falciforme durchtrennt werden, um eine Platzierung des Netzes kranial des Rippenbogens und damit eine adäquate Überlappung nach kranial zu erreichen.

Nur durch eine konsequente Präparation mit weiter Parietalisierung des Peritoneums unter Darstellung der epigastrischen Gefäße, bei der Frau empfiehlt sich eine Durchtrennung der Ligg. rotunda, lässt sich eine faltenfreie Ausbreitung des Netzes im prävesikalen Raum mit Abdeckung der mitfreigelegten Leistenbruchpforten ermöglichen.

Bemerkung: Direkte und femorale Hernien können mit dem zur Reparation der Narbenhernie vorgesehenen Netz adäquat abgedeckt werden. Indirekte Hernien erfordern ein zusätzliches Netz i.S. einer formalen TAPP-Technik.

Zurechtschneiden des Dynamesh®-Netzes, an dem die parietale Seite durch einen vorgegebenen grünen Faden in der Mittellinie markiert ist. Die unteren Ecken können abgerundet werden. Die parietale Seite enhält einen geringen Anteil Polypropylen um eine adäquate Inkorporation zu gewährleisten.
Grundsätzlich werden 5 weitere Haltefäden aus monofilem, nicht resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 2-0 angebracht. Dabei wird einer der kaudalen Haltefäden in der Mittellinie 4-5 cm oberhalb des Netzrandes platziert um später eine weite Überlappung in den prävesikalen Raum zu ermöglichen. Das Netz wird gefaltet und über einen 10er Trokar ohne Reduzierhülse in die Bauchhöhle verbracht.

Bemerkung: Netze größer als 20 × 30 cm sollten über einen 12er Trokar eingebracht werden.

Nach Ausbreitung des Netzes zuerst transfasziales Fassen und Anklemmen der Mittellinienfäden über Stichinzisionen, damit das Netz bereits in idealerweise orientiert ist. Als nächstes werden die kamera-fernen Fäden aufgenommen und erst zuletzt die kamera-nahen. So kann vermieden werden, dass das Netz wie ein Vorhang vor der Kamera hängt und das Fassen der kamera-fernen Fäden erschwert.
Eine Gewebsbrücke von 2-3 mm zwischen den einzelnen Fäden als späteres Widerlager sollte berücksichtigt werden.

Nachdem alle Fäden gefasst und angespannt sind, wird die Kamera unterhalb des Netzes platziert, sodass die Ecken im prävesikalen Raum ideal ausgebreitet werden können.
Die weitere Fixation erfolgt mit Schraubclips, dabei übt die nicht dominante Hand milden Gegendruck aus, sodass der Clip senkrecht zur Bauchwand platziert werden kann. Im prävesikalen Raum wird das Netz direkt an der Symphyse und an den Schambeinästen fixiert. Alle 2-3 cm sollte ein Clip appliziert werden.
Das von der vorderen Bauchwand abgelöste Peritoneum wird nicht refixiert.
Zuletzt werden die transfaszialen Haltefäden subkutan locker geknotet.

Bemerkungen: Es können auch resorbierbare Clips verwandt werden. Der intraabdominelle Druck kann auf 6-8 mmHg reduziert werden, was eine faltenfreie Fixation erleichtert. Allerdings ist die Übersicht bei reduziertem Druck gerade bei größeren Netzen erheblich eingeschränkt und nicht zu empfehlen.
Es besteht die Möglichkeit auch mehrere Netze unterschiedlicher Größe zu überlappen.