Narbenhernienreparation mit offener, retromuskulärer Netzaugmentation - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Die bestehende Hautnarbe wird komplett exzidiert.

Präparation bis auf die Faszie und Freilegung der gesamten Fasziennarbe.

Die Leibeshöhle wird im Bereich des Bruchsacks eröffnet, dabei wird die Fasziennarbe komplett durchtrennt.
Es reicht nicht aus, nur den Fasziendefekt zu sanieren, da im Verlauf der Fasziennarbe häufig weitere Defekte im Sinne einer Gitterhernie bestehen.

Die lokale Adhäsiolyse von viszeralen Organen aus dem Bruchsack und der angrenzenden Bauchdecke ermöglicht eine bessere Übersicht, verhindert iatrogene Darmläsionen bei der weiteren Präparation des Netzlagers.
Anschließend erfolgt die protektive Abdeckung des Bauchraums mit einem warmen, feuchten Tuch.

Bemerkung: Eine inter-enterische Adhäsiolyse sollte nur bei entsprechender Beschwerdesymptomatik erfolgen.

Es erfolgt eine sparsame epifasziale Präparation der vorderen Faszie unter Mitnahme des Bruchsacks. Dies erleichtert die anschließende Präparation des Netzlagers und den späteren Faszienverschluss.

Inzision der Rektusscheide vom Faszienrand aus beidseits der Linea alba mit Eröffnung des retromuskulären Raums und Mobilisation bis an den lateralen Rand der Rektusscheide. Dabei sollte die Eröffnung der Rektusscheide so medial wie möglich erfolgen, um ausreichend vordere Faszie für den geplanten Faszienverschluss zu erhalten. Bei der weiteren Präparation nach lateral ist auf die segmentalen Gefässverbindungen der epigastrischen Gefässe zu achten und diese, wenn möglich, zu schonen.
Ziel ist, links wie rechts ein ausreichend großes Netzlager zu präparieren.

Ziel ist ein ausreichend großes Netzlager mit einer Unterfütterung von mindestens 5 cm nicht nur nach lateral, sondern auch nach kranial und kaudal, zu präparieren. Bei entsprechender Ausdehnung der initialen Inzision kann dies eine scharfe Ablösung des hinteren Blattes der Rektusscheide vom Xiphoid mit Eröffnung des retroxiphoidalen Raums notwendig machen.

Dafür muss das hintere Blatt der Rektusscheide beidseits der Linea alba (LA in der Abb.) auf eine Länge von 5 cm inzidiert werden. Diese Inzision eröffnet den präperitonealen Raum. Das dort liegende präperitoneale Fettgewebe kommt in der Form eines „fatty triangle“ zum Vorschein ( FT in der Abb.).

Nach kaudal wird zunächst der Nabelpfeiler abgelöst. Liegt der kaudale Defektrand unterhalb der Linea arcuata lässt sich der präperitoneale/retrosymphysäre Raum stumpf präparieren.

Bemerkung:

Im Video wird als erstes die kaudale Präparation gezeigt.

Verschluss der Bauchhöhle durch fortlaufende Naht des Peritoneums/Bruchsacks, wenn möglich unter Einbeziehung der hinteren Rektusscheide mit resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 1-0. Hierbei geht es vor allem um die Vermeidung eines direkten Netzkontakts mit den Baucheingeweiden.

Nach subtiler Blutstillung erfolgt das Ausmessen des Netzlagers und das Festlegen der Größe der Netzprothese.
Dabei sollte auf eine Überlappung des verschlossenen Defektes von mindestens 5-6 cm in alle Richtungen geachtet werden.

Je nach dem, welche Netzprothese zum Einsatz kommt, sollte die größte Netzelastizität in Muskelfaserrichtung ausgerichtet werden.
Bei der Platzierung wird auf eine faltenfreie, plane Lage der Prothese geachtet.

Bei der retromuskulären Netzaugmentation wird das Netz zur Verstärkung der Bauchwand eingesetzt, nicht als Bauchwandersatz. Bei der Augmentation setzen wir nicht-resorbierbare, grossporige, oberflächenreduzierte Netzprothesen ein.

Die Netzfixation erfolgt mit wenigen Einzelknopfnähten (geflochten, resorbierbar 3/0) auf dem hinteren Blatt der Rektusscheide, mit einem Abstand vom Netzrand von mindestens 1 cm.

Bemerkung:

Die Einlage einer Redondrainage in den retromuskulären Raum ist nicht zwingend und sollte Fall bezogen entschieden werden.