Narbenhernienreparation mit offener, retromuskulärer Netzaugmentation

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Chirurgische Anatomie der Bauchwand

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    Oberflächliche Schicht
    Die oberflächliche Schicht der Bauchwand wird durch die Haut und das darunter liegende Fettgewebe (Panniculus adiposus) gebildet.

    Mittlere Schicht
    Die mittlere Schicht besteht aus den vorderen und hinteren Bauchmuskeln sowie ihren jeweiligen Faszien.

    Vordere Bauchmuskulatur und Rektusscheide
    Zu den vorderen Bauchmuskeln zählen drei sehr flache Muskeln und der M. rectus abdominis:
    • Die flachen Muskeln strahlen ventral medial in die Rektusscheide ein und inserieren an ihr mittels einer flächigen Sehne (Aponeurose). Von außen nach innen finden sich folgende Muskeln:
    • M. obliquus externus abdominis: Dorsal entspringt er von der Fascia thoracolumbalis sowie von den unteren 7 Rippen und zieht als vorderes Blatt der Rektusscheide zur medianen Linea alba sowie zur Crista iliaca des Beckens. Seine Fasern verlaufen dabei schräg von kranial lateral nach kaudal medial.
    • M. obliquus internus abdominis: Er zieht von der Linea alba zur Crista iliaca sowie bis zum Vorderrand des Schambeins. Seine Fasern verlaufen ebenfalls schräg von kranial medial nach kaudal lateral (in Fortsetzung des M. obliquus externus abdominis der Gegenseite). Beide Muskeln bilden somit ein schräges Kreuz in der vorderen Bauchwand. Oberhalb der Linea arcuata strahlt er in das vordere und hintere Blatt der Rektusscheide ein, unterhalb der Linea arcuata in das vordere Blatt.
    • M. transversus abdominis: Seine Fasern verlaufen von der Fascia thoracolumbalis oder den unteren Rippenknorpeln und dem Becken zur Linea alba nach ventral. Er bildet in der oberen vorderen Bauchwand vor allem das hintere Blatt der Rektusscheide. Unterhalb der Linea arcuata bildet er mit den schrägen Bauchmuskeln das vordere Blatt. Die Hinterwand der 3 Muskeln wird von der Fascia transversalis gebildet.
    • Der M. rectus abdominis entspringt beidseits vom Knorpel der 5. bis 7. Rippe und setzt am Schambein in der Nähe der Symphysis pubica an. Durch Zwischensehnen (Intersectiones tendineae) wird der lange Muskel in mehrere Bäuche unterteilt („Waschbrettbauch“). Inkonstant findet sich kaudal vor dem M. rectus abdominis der kleine M. pyramidalis, der die Linea alba verspannt. Die Rektusscheide ist somit ein sehniger Kanal der flachen Bauchmuskeln, der neben dem M. rectus abdominis und M. pyramidalis mehrere Gefäße und Nerven (Aa. und Vv. epigastricae superior und inferior, Nervi intercostales 5-12) enthält.
    Zur Beugung und Drehung des Rumpfes sowie für die Bauchpresse wird auf die beschrieben Weise die vordere Bauchwand von den beiden schrägen Bauchmuskeln (M. obliquus externus und internus abdominis, schräges Kreuz) sowie dem M. rectus abdominis und M. transversus abdominis (gerades Kreuz) verspannt.
    Der M. cremaster ist eine Abspaltung des M. obliquus internus und M. transversus abdominis. Er bildet um den Samenstrang eine muskuläre Hülle und kann den Hoden nach kranial zu ziehen (Cremasterreflex).

    Dorsale Muskulatur
    Der dorsale Hauptmuskel der Bauchwand ist der M. quadratus lumborum, der unterhalb des M. transversus abdominis von der untersten Rippe und den Processus costales der Lendenwirbel zur Crista iliaca zieht.

    Tiefe Schicht
    Die tiefe Schicht der Bauchwand bildet die Fascia transversalis. Sie findet sich an der Innenseite des M. rectus und transversus abdominis als innerste bindegewebige Schicht (nur durch das Peritoneum von der freien Bauchhöhle getrennt) und ist mit der Linea arcuata und dem Leistenband verwachsen. Lateral kaudal befindet sich als Durchtrittspforte der Anulus inguinalis profundus, der den Eingang in den Leistenkanal darstellt.

    Blutversorgung und Innervation
    Die arterielle Versorgung erfolgt aufgeteilt nach den aufgeführten Schichten der Bauchwand:
    • Die oberflächliche und mittlere Schicht werden versorgt von
    • den kaudalen Aa. intercostales posteriores (einschl. der A. subcostalis),
    • der A. epigastrica superficialis,
    • der A. circumflexa ilium superficialis sowie
    • der A. pudenda externa.
    • Die tiefe Schicht wird versorgt von
    • den Aa. lumbales,
    • der A. epigastrica inferior,
    • der A. circumflexa ilium profunda und
    • der A. iliolumbalis.

    Das venöse Blut der Bauchwand fließt über Venen (vorwiegend → V. cava inferior) ab, die entsprechend den Arterien benannt sind:
    über die V. epigastrica superficialis (→ V. saphena magna) sowie über die V. epigastrica inferior (→ V. iliaca externa). In die Vena cava superior gelangt lediglich das venöse Blut über die Vv. thoracoepigastricae sowie über die Vv. azygos und hemiazygos.

    Die Innervation der Bauchwand erfolgt durch Interkostalnerven und Äste des Plexus lumbalis:
    • Die unteren Nn. intercostales (einschließlich des N. subcostalis) versorgen, wie beschrieben, den M. obliquus externus abdominis und den M. rectus abdominis.
    • Aus dem Plexus lumbalis innerviert der N. iliohypogastricus alle vorderen Bauchwandmuskeln, der N. ilioinguinalis ebenfalls alle vorderen Bauchwandmuskeln mit Ausnahme des M. rectus abdominis, und der N. genitofemoralis versorgt den M. transversus abdominis.
    Die Nn. iliohypogastricus und ilioinguinalis ziehen außerdem zwischen den von ihnen innervierten Muskeln zur Haut der vorderen Bauchwand.

    Der Lymphabfluss der vorderen Bauchwand erfolgt oberhalb des Bauchnabels nach kranial (in die Nodi axillares und parasternales), unterhalb des Nabels nach kaudal (in die Nodi inguinales superficiales und iliaci). Aus der seitlichen Bauchwand fließt die Lymphe zu den Nodi lumbales.

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  • Exzision der Hautnarbe

    Die bestehende Hautnarbe wird komplett exzidiert.

  • Freilegung des Fasziendefektes

    Präparation bis auf die Faszie und Freilegung der gesamten Fasziennarbe.

  • Eröffnung der Leibeshöhle

    Die Leibeshöhle wird im Bereich des Bruchsacks eröffnet, dabei wird die Fasziennarbe komplett durchtrennt.
    Es reicht nicht aus, nur den Fasziendefekt zu sanieren, da im Verlauf der Fasziennarbe häufig weitere Defekte im Sinne einer Gitterhernie bestehen.

  • Lokale Adhäsiolyse

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    Die lokale Adhäsiolyse von viszeralen Organen aus dem Bruchsack und der angrenzenden Bauchdecke ermöglicht eine bessere Übersicht, verhindert iatrogene Darmläsionen bei der weiteren Präparation des Netzlagers.
    Anschließend erfolgt die protektive Abdeckung des Bauchraums mit einem warmen, feuchten Tuch.

    Bemerkung: Eine inter-enterische Adhäsiolyse sollte nur bei entsprechender Beschwerdesymptomatik erfolgen.

  • Präparation der vorderen Faszie

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    Es erfolgt eine sparsame epifasziale Präparation der vorderen Faszie unter Mitnahme des Bruchsacks. Dies erleichtert die anschließende Präparation des Netzlagers und den späteren Faszienverschluss.

  • Inzision der Rektusscheide

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    Inzision der Rektusscheide vom Faszienrand aus beidseits der Linea alba mit Eröffnung des retromuskulären Raums und Mobilisation bis an den lateralen Rand der Rektusscheide. Dabei sollte die Eröffnung der Rektusscheide so medial wie möglich erfolgen, um ausreichend vordere Faszie für den geplanten Faszienverschluss zu erhalten. Bei der weiteren Präparation nach lateral ist auf die segmentalen Gefässverbindungen der epigastrischen Gefässe zu achten und diese, wenn möglich, zu schonen.
    Ziel ist, links wie rechts ein ausreichend großes Netzlager zu präparieren.

  • Präparation des Netzlagers

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    Ziel ist ein ausreichend großes Netzlager mit einer Unterfütterung von mindestens 5 cm nicht nur nach lateral, sondern auch nach kranial und kaudal, zu präparieren. Bei entsprechender Ausdehnung der initialen Inzision kann dies eine scharfe Ablösung des hinteren Blattes der Rektusscheide vom Xiphoid mit Eröffnung des retroxiphoidalen Raums notwendig machen.

    Dafür muss das hintere Blatt der Rektusscheide beidseits der Linea alba (LA in der Abb.) auf eine Länge von 5 cm inzidiert werden. Diese Inzision eröffnet den präperitonealen Raum. Das dort liegende präperitoneale Fettgewebe kommt in der Form eines „fatty triangle“ zum Vorschein ( FT in der Abb.).

    Nach kaudal wird zunächst der Nabelpfeiler abgelöst. Liegt der kaudale Defektrand unterhalb der Linea arcuata lässt sich der präperitoneale/retrosymphysäre Raum stumpf präparieren.

    Bemerkung:

    Im Video wird als erstes die kaudale Präparation gezeigt.

  • Verschluss der Bauchhöhle

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    Verschluss der Bauchhöhle durch fortlaufende Naht des Peritoneums/Bruchsacks, wenn möglich unter Einbeziehung der hinteren Rektusscheide mit resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 1-0. Hierbei geht es vor allem um die Vermeidung eines direkten Netzkontakts mit den Baucheingeweiden.

  • Ausmessen des Netzlagers

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    Nach subtiler Blutstillung erfolgt das Ausmessen des Netzlagers und das Festlegen der Größe der Netzprothese.
    Dabei sollte auf eine Überlappung des verschlossenen Defektes von mindestens 5-6 cm in alle Richtungen geachtet werden.

  • Netzplatzierung und Fixation

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    Je nach dem, welche Netzprothese zum Einsatz kommt, sollte die größte Netzelastizität in Muskelfaserrichtung ausgerichtet werden.
    Bei der Platzierung wird auf eine faltenfreie, plane Lage der Prothese geachtet.

    Bei der retromuskulären Netzaugmentation wird das Netz zur Verstärkung der Bauchwand eingesetzt, nicht als Bauchwandersatz. Bei der Augmentation setzen wir nicht-resorbierbare, grossporige, oberflächenreduzierte Netzprothesen ein.

    Die Netzfixation erfolgt mit wenigen Einzelknopfnähten (geflochten, resorbierbar 3/0) auf dem hinteren Blatt der Rektusscheide, mit einem Abstand vom Netzrand von mindestens 1 cm.

    Bemerkung:

    Die Einlage einer Redondrainage in den retromuskulären Raum ist nicht zwingend und sollte Fall bezogen entschieden werden.

  • Faszienverschluss der vorderen Rektusscheide

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    Fortlaufender, spannungsarmer Faszienverschluß der vorderen Rektusscheide zur Wiederherstellung der Linea alba mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial (hier Schlingennaht Stärke 1).

    Bemerkung:

    Bei zu starker Spannung (cave Beatmungsdruck) wird eine Bauchwand-Komponenten-Separation nach Ramirez empfohlen.
    Durch den Verschluss der vorderen Rektusscheide über der eingebrachten Netzprothese kommt das Netz zwischen den Bauchschichten zu liegen, wobei die vordere Faszie als Widerlager für den intraabdominellen Druck wirkt.

  • Refixation des Bauchnabels und schichtweiser Wundverschluss

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    Nach Refixation des Nabels auf der rekonstruierten Linea alba erfolgt der schichtweise Wundverschluss bestehend aus Subkutannaht und fortlaufender, resorbierbarer Intrakutannaht oder Hautklammernaht.
    Ein steriler Kompressenverband und die Anlage eines elastischen Bauchgurts beenden die Operation.

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  • Intraoperative Komplikationen

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