Hybrid-NOTES - Sigmaresektion - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Anlage des Pneumoperitoneums durch Punktion der Bauchhöhle subcostal links mit der Veress-Kanüle.

Anlage des ersten Trokars (5mm) mit einem stumpfen Dorn ca. 3 cm kranial des Nabels. Nach orientierender Inspektion der Bauchhöhle erfolgt das Einbringen von drei weiteren 5mm Trokaren unter Sicht (5mm-Optik) im links-lateralen Mittelbauch sowie im rechten Mittelbauch. Zuletzt wird der vierte Trokar suprasymphysär platziert.

Tipp:

Vor jeder Inzision wird die Haut mit einem Lokalanästhetikum infiltriert.

Vorsichtige Inzision des Peritoneums medial der V. mesenterica inferior und schichtgerechtes, zumeist stumpfes Abpräparieren des Mesocolon und Kolon descendens von der Gerotaschen Faszie von medial nach linkslateral bis zur Bauchwand, nachdem die richtige Dissektionsschicht aufgefunden wurde.

Tipp:

Die kleinen Gefäße gehören bei der Dissektion alle nach dorsal.

Kaudal des Pankreasunterrandes wird die V. mesenterica an der entstandenen Mesokante zentral und peripher mit sog. „virtuellen Klipps“ zunächst mehrfach versiegelt und dann durchtrennt. Sodann Präparation direkt entlang des Peritoneums nach kranial, um ventral der Pankreasvorderfläche ohne Kapselverletzung in die Bursa omentalis zu gelangen. Unter Aufspannen der Bursa und der anfangs präparierten Höhle ventral der Gerotaschen Faszie werden die verbleibenden Adhäsionen zum Pankreas vorsichtig Richtung linke Flexur gelöst.

Zur vollständigen Mobilisation der linken Flexur wird das Omentum majus von der Mitte beginnend nach links schichtgerecht vom Colon transversum abpräpariert, wodurch auch hier die Bursa omentalis eröffnet wird. Dann erfolgt die Durchtrennung des Ligamentum splenocolicum sowie der letzten pankreatokolonischen Verbindungen. Danach ist die linke Kolonflexur von allen dorsalen Strukturen unter Erhalt seines Mesos und damit seiner Durchblutung  abgelöst, womit die Voraussetzung für ein ausreichend langes Resektat sowie eine spannungsfreie Anastomose geschaffen ist.

Die Mobilisation des Mesocolon descendens wird nun nach kaudal fortgesetzt und das Peritoneum der rechtsseitigen Mesosigmabasis inzidiert, um nach schichtgerechter, meist stumpfer Präparation die Arteria mesenterica inferior von dorsal darzustellen und eindeutig zu identifizieren. Sie wird zwischen Clips mit dem Bowa-Versiegelungsinstrument abgangsfern unter sicherer Schonung des Plexus hypogastricus durchtrennt.

Als nächstes werden die embryonalen und postentzündlichen Adhäsionen des Sigmas sowie die peritoneale Umschlagsfalte der linken parakolischen Rinne gelöst und dadurch das linke Hemicolon vollständig von der seitlichen Bauchwand mobilisiert. Der linke Ureter wird dabei nicht denudiert, aber eindeutig identifiziert und sicher geschont.

Die seitlichen peritonealen Umschlagsfalten des Rektums werden beidseits inzidiert und das Mesosigma und obere Mesorektum schichtgerecht unter Schonung des autonomen Nervenplexus dorsal gelöst. Dabei müssen in diesem Fall postentzündliche Verklebungen zum linken Ovar durchtrennt werden. Im Bereich der geplanten aboralen Absetzungsstelle wird das Rektum zirkulär skelettiert.

Bemerkung:

Die Präparation sollte bis aboral der Hochdruckzone des rektosigmoidalen Überganges (gekennzeichnet durch Verschwinden der Appendices epiploicae und der Taenien) erfolgen.

Die orale Absetzungsebene wird im oberen Sima/Descendensübergang deutlich oberhalb des entzündlich und stenotisch veränderten Darmabschnitts festgelegt und dann frei präpariert, indem das Mesocolon descendens von der abgesetzten Arteria mesenterica inferior bis zur geplanten oralen Resektionsgrenze versiegelt und durchtrennt sowie das Colon hier skelettiert wird.

In Kopftieflage wird mit Hilfe der Scheidenspekula der Muttermund dargestellt. Unter Diaphanoskopie/Sicht von abdominell wird das hintere Scheidengewölbe eingestellt und dann ein 13mm Einweg–Trokar transvaginal eingebracht. Anschließend wird der Darm mit einem abwinkelbaren Endo-GIA zunächst an der aboralen Resektionsgrenze, dann an der oralen Resektionsgrenze abgesetzt.

Zum Bergen des Präparats wird nach Entfernen des 13mm-Trokars eine Schutzfolie in die Vagina durch die Kolpotomie bis ins kleine Becken eingebracht. Dabei handelt es sich um eine Doppelringfolie, deren innerer Ring mit Hilfe eines Vaginalextraktors transvaginal in das kleine Becken eingebracht wird.

Zunächst wird Gleitgel in das Ende der Einführhilfe instilliert und der grüne Ring der Doppelringfolie subtotal in den Extraktor retrograd hineingesteckt, so dass nur noch ein kurzer Ringanteil hervorschaut. Dann wird der Trokar entfernt und durch den hier im hinteren Scheidengewölbe vorgegebenen Perforationsdefekt der selbst expandierende Ring der Folie mittels einer Babcock-Klemme in das Abdomen hineingeschoben.

Dann wird die Doppelringfolie durch Eindrehen des äußeren Rings gespannt.

Jetzt wird das orale Resektatende mit der Babcock-Klemme gefasst und das Resektat transvaginal vollständig geborgen.

Tipp:

Dabei kann zur Vermeidung eines intraperitonealen CO2-Kollaps die Babcock-Klemme durch den Vaginalextraktor transvaginal in das Abdomen eingeführt werden, wodurch die Kugel des Vaginalextraktors abdichtet.

Die Doppelringfolie wird nach intraperitonealem Einbringen der Andruckplatte für die intrakorporale Anastomose wieder entfernt und die Kolpotomie mir Hilfe eines Vaginalspekulums durch fortlaufende Naht (resorbierbar, geflochten, 0-0) verschlossen.

Erneutes Anlegen des Kapnoperitoneums. Die Klammernahtreihe des Colon descendens wird nun scharf abgetrennt, das Darmlumen somit eröffnet und die Gewebelefze ins Darmlumen verlagert. Es schließt sich die intraperitoneal gestochene Tabaksbeutelnaht an (nicht resorbierbarer monofiler Faden der Stärke 0).

Zum Verbringen des Fadens mit Nadel nach intraperitoneal wird das nadelferne Fadenende mit dem laparoskopischen Nadelhalter gefasst und soweit in den 5mm-Trokar eingeführt bis das Fadenende am intraabdominellen Trokar- Ende zu sehen ist und dort mit einer weiteren Fasszange gefasst werden kann. Dann Entfernen des Nadelhalters nach Loslassen des Fadenendes sowie Hineinziehen des gesamten Fadens inklusive Nadel durch den nun leeren Trokar nach intraabdominell mit der Fasszange.

Tipp: Je nach Nadelgröße muss diese vorher etwas aufgebogen werden.

Die bereits transvaginal eingebrachte Andruckplatte wird dann im kleinen Becken aufgesucht, in das wieder eröffnete Kolon versenkt und mit der vorgelegten Tabaksbeutelnaht fixiert.