Perioperatives Management - Ileostomarückverlagerung (ohne Resektion) mit Hautverschluss in Gunsight-Technik

Ein intestinales Stoma ist ein chirurgisch angelegter künstlicher Darmausgang, der eine Stuhlausscheidung ermöglicht.

Ein doppelläufigen Ileostomas könnte aus folgenden Indikationen angelegt worden sein:

• Als protektives Ileostoma im Rahmen einer low-anterior-Rektumresektion (LAR) bei Rektum-Ca
• Bei einer gefährdeten Anastomose im Rahmen einer Kolon-/Rektumresektion (z.B. Perforation mit Peritonitis, Dickdarmileus, Ischämie)
• Nach einer Anastomoseninsuffizienz bei Kolon-/Rektumresektion
• Bei abdominellem Trauma mit Darmverletzung
• Bei der Versorgung von komplizierten Analfisteln/rektovaginalen Fisteln
• Nach Proktokolektomie bei Colitis ulcerosa (dreizeitiges Verfahren)
• Palliatives Ileostoma bei Ileus (z.B. Peritonealkarzinose) 

Zeitpunkt der Stomarückverlagerung

Für den optimalen Zeitpunkt existiert bislang keine eindeutige Empfehlung.

Ein frühzeitiger Verschluss eines doppelläufigen protektiven Ileostomas 10 bis 14 Tage nach Anlage ist nach schneller Erholung von der Primäroperation prinzipiell möglich  mit positiven Auswirkungen auf Lebensqualität und mögliche Stomakomplikationen. Durch physiologische entzündliche Verklebungen zwischen Darm und Bauchdecke sowie zwischen den Darmschlingen untereinander ist die Rückverlagerung zu diesem frühen Zeitpunkt aber deutlich erschwert. Erfahrungsgemäß bilden sich diese Verklebungen innerhalb von 6-10 Wochen zurück, wodurch die Rückverlagerung meist 10-12 Wochen nach Anlage erfolgt.

• Rezidiv einer Tumorerkrankung bzw. Peritonealkarzinose
• Anastomoseninsuffizienz
• Hohes Risiko für eine Inkontinenz
• Schlechter Allgemeinzustand des Patienten
• Laufende Chemotherapie
• Akuter Schub M. Crohn/C. ulcerosa

• Re-Staging (Abdomen- und Thorax-CT) bei neoplastischen Erkrankungen
• Rektoskopie und klinische Beurteilung (digital) der Anastomose nach low-anterior-Rektumresektion
• Beurteilung des Sphinkterapparates
• Abdomen-CT mit rektaler Füllung von Kontrastmittel zur Beurteilung der Anastomose ggf. auch Kontrastmittelfüllung des abführenden Schenkels alternativ endoskopische Kontrolle (Koloskopie).
• Labor mit Gerinnung

Für die Rückverlagerung sind i.d.R. keine speziellen Vorbereitungen nötig. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe zur Verringerung von Wundinfekten ist sinnvoll.

• Allgemeine Operationsrisiken (Blutung, Nachblutung, Thromboserisiko, Embolierisiko etc.)
• Wundheilungsstörungen (häufig)
• Darmverletzung intraoperativ
• Anastomoseninsuffizienz
• Postoperative Stenosierung (zu enge Re-Anastomosierung)
• Postoperativer Ileus (Paralyse, mechanisch (s.o.))
• Stuhlunregelmäßigkeiten
• Ggf. Revisionseingriff
• Fistelbildung (kutane Stuhlfistel)
• Narbenbruch
• Inkontinenz
• Adhäsionen

Der Eingriff wird in Intubationsnarkose durchgeführt.

Rückenlagerung mit beiden Armen ausgelagert, ggf. Steinschnittlagerung falls eine proktologische Untersuchung vor dem Stomaverschluss erforderlich ist.

Operateur auf der Seite des Stomas (rechts) und Assistent gegenüber (links).

Keine speziellen Haltesysteme oder Instrumentarien nötig.

Postoperative Analgesie: Adäquate Schmerztherapie (Metamizol und bei Bedarf  schwach wirksames Opioid z.B. Tilidin oder Tramadol). Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management). Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung: Laborkontrolle am 3. und 5. postoperativen Tag.

Thromboseprophylaxe: z.B. Clexane 0,4 ml s.c. 1xtgl.. Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation: sofort

Krankengymnastik: Nicht zwingend notwendig bei sofortiger Mobilisation und problemlosen Heilungsverlauf bzw. Krankenhausaufenthalt.

Kostaufbau: 3 Tage Tee-Suppe-Joghurt-Fresubin, danach feste Kost.

Stuhlregulierung: bei Bedarf (z.B. Laxans-Tropfen)

Arbeitsunfähigkeit: Je nach intraoperativem Befund ca. 2-3 Wochen.