Ileozökalresektion, laparoskopisch-assistiert - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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  • Paraumbilikaler Hautschnitt

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    Paraumbilikaler Hautschnitt
     

    Paraumbilikaler Hautschnitt, den wir typischerweise links vom Nabel durchführen, um einen gewissen Abstand zum OP-Feld zu sichern. Hier wird mit der Verres-Nadel eingegangen und nach Kontrolle auf korrekte Lage das Pneumoperitoneum angelegt.

  • Platzierung der Trokare

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    Einbringen eines 10er Trokars, über den später die Kamera eingebracht werden kann. Insbesondere muss darauf geachtet werden, dass beim Eingehen mit dem Trokar die Bauchdecke adäquat hochgezogen wird, um nicht die Aorta oder Vena cava zu verletzen. Nachdem der Trokar platziert ist, wird die Gaszufuhr auf diesen Trokar gesteckt. Jetzt können die weiteren Trokare unter Sicht und Diaphanoskopie sicher pararektal in den Unterbauch platziert werden, wobei rechts ein 5er und links ein weiterer 10er Trokar zu liegen kommt.

  • Exploration

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    Exploration
     

    Eingehen mit der Optik. Zunächst sollte ausgeschlossen werden, dass irgendwelche Verletzungen durch die vorangegangenen Maßnahmen intraabdominell entstanden sind. Anschließend wird die Ileozökalregion in Augenschein genommen und der Befund beurteilt.
    In Kopftieflage sollte bei hochgeschlagenem Dünndarm nicht nur die Ileozökalregion sondern auch das kleine Becken und Sigma inspiziert werden.

  • Beginn der Mobilisation des rechten Hemikolons

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    Beginn der Mobilisation des rechten Hemikolons
     

    Die Präparation beginnt nach Hochschlagen des Dünndarms im rechten Unterbauch. Nach Eröffnen des Peritoneums oberhalb der Beckeneingangsebene findet sich bei leichtem Zug am Zökalpol nach ventral und kranial eine Verschiebeschicht, in der dann weiter präpariert wird.
    Mobilisation von Coecum und Colon ascendens aus dem Retroperitoneum zunächst bis zur rechten Kolonflexur.

  • Mobilisation der rechten Kolonflexur

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    Mobilisation der rechten Flexur. Dies ist normalerweise bei der offenen Ileozökalresektion nicht erforderlich, jedoch beim laparoskopischen Zugang. Insbesondere wenn man einen tiefen Bergeschnitt im rechten Unterbauch machen möchte, ist dies sehr wichtig, da sonst nicht genügend Mobilität im Bereich des rechten Hemikolons erzielt werden kann, um die Anastomose vor der Bauchdecke problemlos nähen zu können.

  • Minilaparotomie

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    Nachdem die komplette Mobilisation des rechten Hemikolons mit der rechten Flexur bis zum Duodenum fortgeschritten ist, erfolgt im rechten Unterbauch eine Minilaparotomie. Typischerweise kann hierfür die Trokareinstichstelle des Trokars im rechten Unterbauch als Ausgangspunkt dienen.
    Anschließend wird Folie zum Schutz der Bauchdecke eingebracht.

  • Luxation des Darms; Befunderhebung

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    Der nun frei präparierte gut mobile ileozökale Übergang wird vor die Bauchdecke luxiert. Es bestätigt sich eine Engstelle direkt präzökal und eine zweite, stärker ausgeprägte, deutlich vernarbte Stenose ca. 15 cm aboral der Bauhin’schen Klappe. Davor ist der Dünndarm aufgrund der Stenosen deutlich dilatiert.

  • Festlegung der Resektionsgrenzen

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    Vor der Bauchdecke erfolgt nun die die Festlegung der Resektionsgrenzen.

    Im vorliegenden Fall wird der stenotische Abschnitt, der kurz vor der Bauhin’schen Klappe ist, reseziert. Es ist bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen keine onkologische Resektion erforderlich, sondern es wird sparsam, d.h. mit etwa 2 cm Abstand, die Resektion im makroskopisch nicht entzündeten Bereich durchgeführt.

    Hinweis: Vor der Bauhin’schen Klappe erfolgt keine Anastomosierung, da hier ein natürliches Hindernis vorhanden ist und eine Anastomose unmittelbar vor der Bauhin’schen Klappe immer Gefahr läuft, unter Druck zu geraten. Aus diesem Grund erfolgt in diesen Fällen grundsätzlich eine Ileozökalresektion unter Mitresektion des Zökalpols, wobei die Appendix automatisch mitreseziert wird.

  • Resektion der Stenose

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    Nach Durchtrennung des Mesenteriums über Overholt-Klemmen wird im eigenen Vorgehen mit dem Klammernahtgerät sowohl der Dünndarm als auch das Colon ascendens bzw. der Zökalpol abgesetzt. Grundsätzlich können nun alle möglichen Formen der Anastomosierung (komplette Stapleranastomose, End-zu-End-Handnaht etc.) vor der Bauchdecke durchgeführt werden.

  • Übernähung der Klammernahtreihen

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    Die Klammernahtreihen werden im eigenen Vorgehen übernäht. Dies ist nicht zwingend erforderlich, jedoch sollten einzelne Blutungen aus der Klammernahtreihe mindestens umstochen werden.

  • Vorbereitung der Seit-zu-Seit-Anastomose

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  • Naht der Anastomosenhinterwand

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  • Naht der Anastomosenvorderwand

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  • Reposition der Anastomose

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  • Verschluss der Bauchdecke

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  • Laparoskopische Kontrolle und Hautverschluss

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