Evidenz - Ileozökalresektion, laparoskopisch-assistiert

  1. Zusammenfassung der Literatur

    Anastomosentechniken in der Chirurgie des M. Crohn

    In der Therapie des M. Crohn ist die Chirurgie auf dem Rückzug und beschränkt sich im Wesentlichen auf die Behandlung von Komplikationen:

    • gedeckte und freie Perforationen,
    • interenterische Abszesse,
    • enterische Fisteln,
    • Stenosen,
    • therapierefraktärer Verlauf,
    • Malignitätsverdacht.

    Eine Ausnahme stellt der isolierte ileozökale Befall dar, der nach den deutschen und europäischen Leitlinien primär reseziert werden kann [1, 2].

    Trotz des Rückzugs der Chirurgie gilt, dass nahezu jeder Crohn-Patient damit rechnen muss, wenigstens einmal im Krankheitsverlauf operiert zu werden. Dieses Risiko wird nicht durch den Einsatz effizienter Medikamente verringert, vielmehr wird das Intervall zwischen Erstdiagnose und Operation verlängert, d.h. die Operation wird „nach hinten“ verschoben [3, 4].

    Bei jedem Crohn-Patienten besteht das Risiko einer Reoperation im weiteren Krankheitsverlauf, allerdings bewirkt ein operativer Eingriff eine längere Remission als eine rein medikamentöse Therapie [2]. Besonders gut belegt ist die Rezidivfreiheit nach einer Ileozökalresektion: Nach 9 Jahren sind nahezu 60 % der Patienten symptomfrei [5].

    Die Technik der Darmanastomosen bei Crohn-bedingten Resektionen wird seit Jahrzehnten wissenschaftlich intensiv diskutiert. Idealerweise sollte sie eine geringe Insuffizienzrate haben, nicht zu Crohn-typischen Fistelbildungen führen und die Rezidivrate senken. Der M. Crohn birgt allerdings viele Risikofaktoren, die insbesondere eine Anastomoseninsuffizienz begünstigen können. Dazu gehören:

    • Ernährungszustand
    • intraabdominelle Abszesse
    • Steroidmedikation (perioperativ)
    • Biologika [6, 7]

    Die Insuffizienzrate bei Crohn-Anastomosen beträgt 3 – 10 % [8, 9].

    Anastomosenkonfiguration

    Es existieren folgende Anastomosenkonfigurationen:

    • terminoterminal
    • laterolateral
      • isoperistaltisch
      • anisopersitaltisch
      • „laterolateral“ nach Kono-S
      • lateroterminal
      • terminolateral

    Zum Vergleich terminolaterale vs. laterolaterale Konfigurationen (Ausschluss: Kono-S) existiert eine Metaanalyse aus 2018, die 1113 Patienten aus 11 Studien einschloss [10]. Es fanden sich keine Unterschiede bezüglich perioperativer Komplikationen, Verweildauer und Letalität. Die Analyse bezog sich ebenfalls auf die klinische Rezidivrate, die in sieben Studien untersucht wurde, und eine etwas geringere Rezidivrate für die laterolaterale Stapler-Anastomose ergab. Allerdings fußt diese Feststellung auf sechs Kohortenstudien und retrospektiven Analysen. Die einzige retrospektive Studie von sehr guter Qualität zeigte allerdings keinen Unterschied hinsichtlich der Rezidivrate [11].  An sieben Studien wurde die Reoperationsrate untersucht, die im Vergleich laterolaterale Staplernaht mit terminoterminaler Handnaht etwas geringer ist [12, 13, 14].

    Eindeutige Belege für die Vorteile einer bestimmten Anastomosenkonfiguration existieren nicht. Allerdings finden sich in der Literatur Hinweise, dass weite Anastomosen, insbesondere antimesenteriale laterolaterale Anastomosen ein symptomatisches Rezidiv hinauszögern können [15]. Eine entsprechende Empfehlung findet sich daher auch in den ECCO-Leitlinien (ECCO =European Crohn's and Colitis Organisation) [16].

    Besonderheiten der Kono-S-Anastomose

    Eine relativ neuere Anastomosenkonfiguration ist die Kono-S-Anastomose, eine handgenähte, antimesenterische, funktionelle End-zu-End-Anastomose. Die mittels Stapler verschlossenen Darmenden werden per Naht adaptiert.  Jeweils 1 cm von der Nahtreihe entfernt erfolgt eine antimesenteriale Längsinzision beider Darmenden über eine Länge von 5 cm, sodann erfolgt die quere Anastomosierung der Lumina per Handnaht (strenggenommen also laterolateral).

    Nicht nur beim Erstbeschreiber Kono [17], sondern auch in Nachfolgepublikationen aus Japan [18], den USA [19] und Deutschland [20] wurden geringere Zahlen für das Anastomosenrezidiv gemeldet. Ein hochwertiges Studiendesign hat die SuPREMe-CD-Studie, mit der Kono-S-Technik und ileokolische Seit-zu-Seit-Klammernahtanastomose randomisiert-kontrolliert verglichen wurde. Hier zeigte sich die Kono-S-Konfiguration der konventionellen Klammernahtanastomose hinsichtlich endoskopisch nachgewiesener Rezidive eindeutig überlegen und das ohne etwaige Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der Anastomosentechnik [21]. Als Gründe für die Überlegenheit der Kono-S-Anastomose werden die große Lumenweite sowie die antimesenteriale Position  der Anastomose angenommen (Mesenterium als Ausgangspunkt des Crohn-Rezidivs).

    Als Anastomosentechnik bei Crohn-assoziierten Resektionen wird somit  eine weite Seit-zu-Seit-Anastomose oder eine Kono-S-Anastomose empfohlen. Einfache End-zu-End-Anastomosen sollten nicht durchgeführt werden.

    Nahtmaterial

    Lange Zeit wurde postuliert, dass nicht-resorbierbares Nahtmaterial bei Crohn-assoziierten Anastomosen vermehrt zur Fistelbildung führt.  Zahlreiche Studien belegten, dass nicht-resorbierbares Nahtmaterial und vor allem auch Titanklammern keine erhöhte Gefahr von Fisteln oder Major-Komplikationen darstellen. Zuletzt hat eine Cochrane-Analyse in 2011 diesen Vergleich vorgenommen und konnte eine erhöhte Rate an Crohn-assoziierten Fisteln und Nahtinsuffizienzen bei Stapler- und Handanastomosen ausschließen [22].

    Erweiterte mesenterische Resektion

    Eine prospektive Multicenter-Studie aus 1989 ergab, dass die Rezidivrate nach darmwandnaher Resektion (Erhalt des Mesenteriums bzw. Mesokolons)  geringer ist [23]. Eine Fall-Kohorten-Studie von Coffey et al untersuchte den Effekt der Resektion bei Ileozökalresektion an 30 darmwandnahen vs. 34 erweiterten Resektionen. Die Reoperationsrate innerhalb von 5 Jahren betrug für die darmwandnahen Resektion 40 % sowie für die erweiterte Resektion 2,9 % [24]. Eine prospektiv randomisierte Studie zu diesem Thema ist angekündigt [25]. Aktuell kann keine Empfehlung für eine erweiterte mesenterische Resektion ausgesprochen werden.

  2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

  3. Literatur zu diesem Thema

    1. Dignass A, Van Assche A, Lindsay JO et al (2010) The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. J Crohns Colitis 4:28–62

    2. Preis JC, Bokemeyer B, Buhr HJ (2014) Aktualisierte S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M. Crohn“ 2014. Z Gastroenterol 52:1431–1484

    3. Eberhardson M, Soderling JK, Neovius M, Cars T, Myrelid P, Ludvigsson JF, Askling J, Ekbom A, Olen O (2017) Anti-TNF treatment in Crohn’s disease and risk of bowel resection – a population based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 46:589–598

    4. Cosnes J, Nion-Larmurier I, Beaugerie L, Afchain P, Tiret E, Gendre JP (2005) Impact of the increasing use of immunosuppressants in Crohnʼs disease on the need for intestinal surgery. Gut 54:237–241

    5. Borley NR, Mortensen NJ, Chaudry MA et al (2002) Recurrence after abdominal surgery for Crohnʼs disease. Dis Colon Rectum 45:377–383

    6. Lightner AL (2020) Surgery for inflammatory bowel disease in the era of biologics. J Gastrointest Surg 24:1430–1435

    7. Yamamoto T, Shiraki M (2012) Risk factors for anastomotic complications after resection for Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 55:e346–347

    8. Choy PY, Bissett IP, Docherty JG et al (2011) Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. CochraneDatabaseSystRev

    9. Golda T, Lazzara C, Zerpa C et al (2020) Risk factors for ileocolic anastomosis dehiscence; a cohort study. AmJSurg220:170–177

    10. Feng JS, Li JY, Yang Z et al (2018) Stapled side-to-side anastomosis might be benefit in intestinal resection for Crohn’s disease: a systematic review and network metaanalysis.Medicine97:e315

    11. Mcleod RS, Wolff BG, Ross S et al (2009) Recurrence of Crohn’s disease after ileocolic resection is not affected by anastomotic type: results of a multicenter, randomized, controlled trial. Dis ColonRectum52:919–927

    12. Ikeuchi H, Kusunoki M, Yamamura T (2000) Long-term results of stapled and hand-sewn anastomoses in patients with Crohn’s disease. Dig Surg17:493–496

    13. Muñoz-Juárez M, Yamamoto T, Wolff  BG et al (2001) Wide-lumen stapled anastomosis vs. conventional end-to-end anastomosis in the treatment of Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 44:20–25

    14. Zurbuchen U, Kroesen AJ, Knebel P et al (2013) Complications after end-to-end vs. side-to-side anastomosis in ileocecal Crohn’s disease—early postoperative results from a randomized controlled multi-center trial (ISRCTN-45665492). LangenbecksArchSurg398:467–474

    15. He X, Chen Z, Huang J, Lian L, Rouniyar S, Wu X, Lan P (2014) Stapled side-to-side anastomosis might be better than handsewn end-to-end anastomosis in ileocolic resection for Crohn’s disease: a meta-analysis. Dig Dis Sci 59:1544–1551

    16. Dignass A, Van Assche A, Lindsay JO et al (2010) The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. J Crohns Colitis 4:28–62

    17. Kono T, Ashida T, Ebisawa Y, Chisato N, Okamoto K, Katsuno H, Maeda K, Fujiya M, Kohgo Y, Furukawa H (2011) A new antimesenteric functional end-to-end handsewn anastomosis: surgical prevention of anastomotic recurrence in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 54:586–592

    18. Shimada N, Ohge H, Kono T, Sugitani A, Yano R, Watadani Y, Uemura K, Murakami Y, Sueda T (2018) Surgical recurrence at anastomotic site after bowel resection in Crohn’s disease: comparison of Kono-S and end-to-end anastomosis. J Gastrointest Surg.

    19. Kono T, Fichera A, Maeda K, Sakai Y, Ohge H, Krane M, Katsuno H, Fujiya M (2016) Kono-S Anastomosis for surgical prophylaxis of anastomotic recurrence in Crohn’s Disease: an international multicenter study. J Gastrointest Surg 20:783–90

    20. Seyfried S, Post S, Kienle P, Galata CL (2018) The Kono-S anastomosis in surgery for Crohn’s disease: first results of a new functional end-to-end anastomotic technique after intestinal resection in patients with Crohn’s disease in Germany. Chirurg

    21. Luglio G et al (2020) Surgical prevention of anastomotic recurrence by excluding mesentery in Crohn’s disease: The SuPREMe-CD study—A randomized clinical trial. Ann Surg.

    22. Choy PY, Bissett IP, Docherty JG et al (2011) Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. CochraneDatabaseSystRev

    23. Ewe K, Herfarth C, Malchow H et al (1989) Postoperative recurrence of Crohn’s disease in relation to radicality of operation and sulfasalazine prophylaxis: a multicenter trial. Digestion 42:224–232

    24. Coffey CJ, Kiernan MG, Sahebally SM et al (2018) Inclusion of the mesentery inIleocolic resection for Crohn’s disease is associated with reduced surgical recurrence. JCrohnsColitis12:1139–1150

    25. Li Y, Mohan H, Lan N et al (2020) Mesenteric excision surgery or conservative limited resection in Crohn’s disease: study protocol for an international, multicenter, randomized controlled trial. Trials 21:210

Reviews

1. Yzet C, Riault C, Brazier F, Grados L, Nguyen-Khac E, Chatelain D, Sabbagh C, Buisson A, Diouf M

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