Kolektomie mit Ileorektostomie, laparoskopisch

Aufgrund der Adipositas und einer periumbilikalen Narbe wird das Pneumoperitoneum mit der Veress-Kanüle subkostal links angelegt. Als erstes wird im rechten Mittelbauch mit der Schere stumpf der Kanal für einen 10mm-Trokar geschaffen und dieser platziert. Nun wird unter Sicht umbilikal ein weiterer 10mm-Trokar und in den rechten Unterbauch ein 5mm-Trokar eingeführt. Hierüber werden zunächst Verwachsungen zum Lig. umbilicale medianum bauchdeckennah bis zur Harnblase gelöst. Anschließend kann suprassymphysär, im Bereich des geplanten Pfannenstielschnitts, ein 12mm-Trokar eingebracht werden. Zwei weitere 5mm-Trokare werden im linken Mittel- und Oberbauch platziert, wobei bei letzterem die Einbringungsstelle der Veress-Kanüle genutzt wird.

Zunächst wird das terminale Ileum, das Coecum und Colon ascendens unter Respektierung des Gerotaschen Faszie von unten und lateral mobilisiert.

Bemerkung: Bei der Präparation des rechten Hemikolons steht Operateur und 1. Assistent auf der linken Seite des Patienten dem Monitor auf der rechten Patientenseite gegenüber. Ab der Präparation des linken Hemikolons (Schritt 7) werden bis zum Ende der Operation die Seiten gewechselt, dafür ist ein 2. Monitor auf der linken Patientenseite aufgestellt.

Die Mobilisierung des Colon ascendens mit der Mesenterialwurzel bis hinauf zum Duodenum auf der Gerotaschen Faszie wird komplettiert unter Freipräparation des Duodenums. Dabei wird die rechte Kolonflexur von seitlich und oben abpräpariert, wobei Verwachsungen zur Gallenblase und eine Doppelflintenbildung zwischen Kolon ascendens und Kolon transversum durchtrennt werden.

Jetzt wird das Ligamentum gastrocolicum unter Eröffnung der Bursa omentalis durchtrennt. Dabei bleibt das große Netz in situ und wird von links nach rechts vom Querkolon abpräpariert.

In einem gefäßfreien Fenster zwischen der A. colica media und A. ileocolica wird das Mesokolon eingeschnitten. Die Ileocolicagefäße werden dann im Mesokolon aufgesucht und abgangsfern mit dem Thunderbeatgerät nacheinander durchtrennt.

Nach der vollständigen Mobilisation des unteren Ileums erfolgt Schritt für Schritt die Darmwand nahe Durchtrennung des rechtsseitigen Mesokolons mit dem Thunderbeat bis man auf die Media-Gefäße stößt. Nachdem diese abgesetzt sind, wendet man sich nun im folgenden Schritt dem linken Hemikolon zu.

Die Präparation des linken Hemikolons beginnt mit dem Eröffnen des oberen Mesorektums/Mesosigmas von medial mit Darstellung der A. mesenterica inferior und ihrer sigmoidalen Äste. Dann wird das Sigma nach medial gezogen und von der lateralen Bauchwand abgelöst, dabei Darstellung und Schonung des linken Ureters unter Beachtung der Gerotaschen Faszie. Entlang dieser wird das Kolon mit seinem Meso aus Retroperitoneum mobilisiert.

Auch an der linken Flexur zeigt sich eine Doppelflintenbildung, die zunächst frei präpariert wird. Dann werden die Verwachsungen zur Milz und zum Pankreas komplett gelöst und auch das Mesokolon weiter bis zur A. mesenterica inferior durchtrennt.

Unter Schonung der schon im Schritt 7 präparierten A. mesenterica inferior werden die hier abgehenden Gefäße Schritt für Schritt mit dem Thunderbeatgerät koaguliert und durchtrennt bis der muskuläre Schlauch des oberen Rektums frei liegt und mit einem abwinkelbaren 60mm-Endo-GIA-Klammernahtgerät abgesetzt wird.

Zunächst wird koloskopisch überprüft, dass keine Polypen mehr im Rektumstumpf vorhanden sind. Ebenso wird kontrolliert, dass die Gefäße vom gesamten Kolonrahmen durchtrennt sind. Dann kann der Bergeschnitt erfolgen, in dem die suprasymphysäre Trokarinzision im Sinne eines Minipfannenstielschnittes erweitert wird. Nach Einbringen einer Hautschutzfolie wird über das blind verschlossene Rektum das gesamte Kolon vor die Bauchdecke luxiert.