Laparoskopische onkologische Sigmaresektion - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Linksumschneidung des Nabels. Offenes Eingehen mit dem Hasson-Trokar nach Vorlegen von zwei Faszienhaltefäden. Unter laparoskopischer Sicht werden die Arbeitstrokare pararektal gesetzt:

5 mm linker Unterbauch, 5 mm rechter Mittelbauch, 12 mm rechter Unterbauch nach vorheriger Instillation von Lokalanästhetikum.

Lagerung der Patientin kopftief und in Rechtsseitenlage, dann Exploration und Nachweis, dass der Sigmatumor nicht sichtbar ist. Als nächstes Darstellen der Gefäßachse von Arteria und Vena mesenterica inferior und Inspektion des kleinen Beckens. Dabei stellt sich eine dilatative Angiopathie mit erheblichem Kinking der Beckengefäße dar.

Im rechten Hemiabdomen zeigen sich multiple Adhäsionen zur ventralen Bauchdecke. Es erfolgt zunächst eine sorgfältige Adhäsiolyse bei Zustand nach Appendektomie und querer Oberbauchlaparotomie bei Cholezystektomie (nicht dargestellt).

Nun wird zur Auffindung des Tumors eine intraoperative Koloskopie durchgeführt. Dafür wird der Sigma-Descendensübergang mit einer weichen Fasszange abgeklemmt. Die Endoskopie zeigt den Befund in der Mitte des Sigmas. Das Tumorareal wird mit einem Clip endoluminal markiert.
 
Bemerkung: Bei makroskopisch nicht sichtbaren Tumoren stellt die intraoperative endoskopische Markierung eine sinnvolle Maßnahme dar.

Anspannen des Sigmas nach links lateral und Inzision des Peritoneums rechts. Zunächst Präparation mit der monopolaren Schere, um ein Gasdepot zwischen die Trennschichten von Gerota`scher bzw. Waldeyer`scher Faszie und Mesokolon/Mesorektum zu erzielen. Unter Auspräparation der gekinkten Beckengefäße Darstellen des Stammes der Arteria mesenterica inferior durch Zugang von medial paraaortal unter Schonung des präaortalen Nervenplexus.

Präparation der Gerota`schen Faszie nach dorsal mit eindeutiger Identifizierung  des linken Ureters. Dann Darstellung des Stammes der Arteria mesenterica inferior, der 2 cm hinter dem Abgang aus der Aorta mittels resorbierbarer Clips (Lapro-Clips) abgesetzt wird.
 
Bemerkung: Bei onkologischen Sigmaeingriffen ist die Identifizierung des linken Ureters obligat. Ureter und Ovaricagefäße bleiben von der das Retroperitoneum bedeckenden parietalen Faszienschicht bedeckt

Beginn der Mobilisation der linken Flexur von medial mit Aufspannen der Vena mesenterica inferior und Darstellung der Gerota Fascie. Zur Präparation wird ein bipolares Dissektionsinstrument verwendet.

Bemerkung: Hier gilt die Devise „Purple staff down“ – d.h., dass die Gerota Fascie, rot bis lila schimmernd, nach dorsal abgeschoben oder präpariert wird und die helle eher gelblich aussehende Schicht des Sigma- und Descendens-Meso nach ventral gehalten wird. Dabei wird wiederholt von medial nach lateral präpariert. 

Die Flexura duodenojejunalis kommt zur Darstellung wie auch der dorsale Anteil der Vena mesenterica inferior. Dabei wird das Mesenterium zeltförmig mit einer atraumatischen Fasszange aufgehalten. Ferner kommen überdeckt von der Gerota Fascie die Ovarialgefäße zur Darstellung. Die Präparation wird bis zur Darstellung des Pankreasunterrandes vorangetrieben. 

Bemerkung: Dabei ist es zu vermeiden, dass die Präparation unterhalb des Pankreas weitergeführt wird. Am Unterrand des Pankreas wird die Vorderfläche des Pankreas dargestellt und somit die Bursa omentalis von kaudal eröffnet.

Es folgt das zentrale Absetzen der Vena mesenterica inferior am Pankreasunterrand. Komplettierung der medialen Mobilisation durch. Absetzung des peritonealen Überzuges zur Flexura duodenojejunalis.

Inzision der lateralen Umschlagsfalte links und Präparation bis zur distalen Resektionsgrenze am rektosigmoidalen Übergang.

Es schließt sich nun die Komplettierung der Mobilisation der linken Flexur durch laterales Lösen des peritonealen Überzuges vom Sigma und Kolon descendens an. Die Präparation wird lateralseitig bis zur Milz fortgeführt und die Präparationsebene von lateral und medial vereinigt. Eine Nebenmilz im Milzhilus wird erhalten. Ebenso kommt nun wieder die Ventralfläche des Pankreas zur Darstellung wie auch der Eingang in die Bursa omentalis. Der Abschluss der Mobilisation bildet die Ablösung des Omentum majus vom Quercolon bis zu dessen Mitte mit Eröffnung der Bursa omentalis, um problemlos die Flexur und das Colon descendens  in die Beckeneingangsebene transponieren zu können. Die Hinterwand des Magens kommt zur Darstellung und die Präparation bis zu den Gefäßen der Colica media ist hierdurch unter Erhalt der Gastroomentalis sinistra- Arkade gewährleistet.

Bemerkung: In diesem Fall zeigt die linke Colonflexur eine innige Lagebeziehung mit dem Milzhilus.

Vor dem Absetzen des Darms wird das mobilisierte Colon descendens ins kleine Becken gezogen und überprüft, ob die Länge zur Rekonstruktion ausreicht. Dann wird am Übergang Sigma/Rektum das Mesorektum horizontal ohne „Coning“  durchtrennt und die Darmwand freigelegt.

An der oralen Resektionsgrenze, die entsprechend der Tumorlokalisation festgelegt wird, ist das Meso bereits bis zum Colon descendens durchtrennt, so dass keine größeren Dissektionen vor der Bauchdecke durchgeführt werden müssen (nicht dargestellt). Nun wird zur Perfusionskontrolle des Colon descendens eine Fluoreszenzangiographie mit Indocyaningrün durchgeführt. Eine prompte Perfusion ist bis zur Präparationsgrenze darstellbar und wird mit einem Clip markiert. Ebenfalls wird nach aboral die distale Absetzungsstelle kontrolliert. Diese stellt kein Problem dar durch die verlässliche und gute Perfusion im Rektum trotz Absetzen der Arteria rectalis superior.

Bemerkung 1: Die Durchtrennung des proximalen Kolons erfolgt beim Sigmakarzinom mindestens 10 cm proximal des Tumors  meist im distalen Colon descendens.

Bemerkung 2: Sowohl proximal als auch distal wird das Meso mit dem Versiegelungsgerät durchtrennt  

Das Meso ist bereits komplett bis zur Darmwand abgesetzt, sodass nun distal das Rektum mit einem Linearstapler (blaues Magazin, 60 mm) abgesetzt werden kann.

Bemerkungen:

• Das Magazin des Klammerschneidegerätes sollte im rechten Winkel angesetzt werden.
• Aboral wird stets das obere Rektumdrittel durchtrennt, da die parakolische Gefäßarkade im distalen Sigma inkonstant ist (Sudeckscher Punkt = letzte Gefäßanastomose zwischen Arteria rectalis superior und Arteria sigmoidea als kritischer Punkt der Blutversorgung des rektosigmoidalen Übergangs).
• Auf eine ausreichende Mobilisation des Rektumstumpfes für die folgende Descendorektostomie sollte geachtet werden.