Komplikationen - Laparoskopische onkologische Sigmaresektion

Typische Risikofaktoren für intraoperative Verletzungen sind: 

• Adipositas
• Veränderte Anatomie durch Voroperationen, Entzündungen und Tumoren
• Notfalleingriffe

Anastomoseninsuffizienz

Ist die Wasserprobe positiv, kann bei kleiner und gut zugänglicher Insuffizienz eine Übernähung versucht werden. In diesem Fall muss die Anlage eines protektiven Ileostomas erwogen werden. Im Zweifel sollte die Neuanlage der Anastomose erfolgen.

Darmverletzung 1-3 %, eine Adhäsiolyse erhöht das Risiko auf 3,8–13,6 %

Mögliche Verletzungsmuster:

• Oberflächliche Serosaverletzungen
• Transmurale Läsionen der Darmwand
• Thermische Schädigung der Darmwand mittels bioplarer Schere oder Ultraschalldissektor, insbesondere im Bereich der linken Flexur.
• Mesenteriale Einrisse mit folgender Ischämie des abhängigen Darmabschnittes

Vermeidung durch:

• Bei Rezidiveingriffen Inzision möglichst außerhalb der Narbe
• Offenes Einbringen des ersten Trokars
• Fassen des Darms möglichst im Bereich der Taenien oder Appendices epiploicae nur mit atraumatischen Fasszangen unter Sicht.
• Keine blinden Koagulationen, behutsames Hantieren mit der Spitze von Ultraschallscheren, die noch Sekunden nach der aktiven Verwendung thermische Schäden verursachen kann.

Therapie:

• Bei entsprechender Expertise ist eine laparoskopische Übernähung möglich.
• Größere Defekte erfordern meist die Konversion mit darmwandnaher Resektion und Anastomose.

Milzverletzung

Verletzungsmechanismus:

Durch Zug am Kolon oder Omentum majus bei der Mobilisation der linken Flexur kommt es typischerweise zu inferior oder medial gelegenen oberflächlichen Kapselläsionen.

Vermeidung:

Mobilisation der Flexur mit großer Sorgfalt und unter guter Einstellung des Situs. Omentale Adhäsionen zur Milzkapsel sollten frühzeitig gelöst werden. Laparoskopische Operationen reduzieren die Anzahl der Milzverletzungen.

Therapie:

• Eine milzerhaltende Therapie sollte immer angestrebt werden, da diese mit einer geringeren Komplikationsrate behaftet ist als die Splenektomie.
• Koagulation mit bipolarem Strom, ggf. Hämostyptikum (siehe Reiter Medical Equipment) anbringen oder Fibrinkleber applizieren. Eine Laparotomie ist nur in Ausnahmefällen notwendig.

Verletzung des Pankreas

Bei Blutungen ist ähnlich wie bei Verletzungen der Milz vorzugehen.

Bei Parenchymverletzungen empfiehlt sich die Anlage einer Drainage, um bei etwaiger Pankreasfistel das Sekret ableiten zu können.

Ureterverletzung

Vermeidung durch:

• Schonung der Gerota-Faszie
• Sichere Identifizierung des Ureters 
• Cave bei Voroperationen und entzündungs- oder tumorbedingten Adhäsionen mit Aufhebung der anatomischen Schichten im kleinen Becken. Eine präoperative Schienung des Ureters sollte zur Erleichterung seiner Identifikation erwogen werden.

Therapie:

• Bei oberflächlichen Verletzungen kann eine laparoskopische Übernähung versucht werden; andernfalls empfiehlt sich eine kleine Laparotomie in unmittelbarer Projektion auf die Verletzungsstelle, um den Ureter unter Sicht offen zu nähen. In jedem Falle ist die Einlage einer Ureterschiene indiziert.
• Ausgedehnte Verletzungen oder partielle Resektionen machen komplexe urologische Rekonstruktionen (Ausleitung, Einpflanzung Gegenseite, Psoas-Hitch-Plastik) erforderlich.

Gefäßverletzung/Blutung

• Verletzung muskulärer oder epigastrischer Gefäße in der Bauchdecke bei der Trokarplatzierung. Kompression, ggf. über einen gefüllten Blasenkatheter. U-Nähte oberhalb und unterhalb der Trokareinstichstelle. Im Zweifelsfall Erweiterung der Inzisionsstelle und direkte Umstechung, insbesondere bei adipösen Bauchdecken.
• Blutungen aus kleineren Gefäßen können in der Regel mittels bipolaren Stroms oder Ultraschallschere und ggf. durch Clipping gestillt werden.
• Bei Verletzungen von großen Gefäßen (z.B. Aorta, Vena cava) ist die sofortige Laparotomie indiziert. Information der Anästhesie und Bereitstellung von Blutkonserven, ggf. Hinzuziehung eines Gefäßchirurgen und Bereitlegen eines Gefäßsiebes, Schaffung anatomischer Übersicht, Reparation des Gefäßdefektes.

Verletzung der Vagina

Akzidentielle Einklemmung der Vagina bei der Verwendung des Klammernahtgerätes kann zur Ausbildung rektovaginaler Fisteln führen.

Grundsätzlich ist festzuhalten, dass in Situationen ohne ausreichende anatomische Übersicht eine Laparotomie indiziert ist.

Anastomoseninsuffizienz (bei elektiven Kolonresektionen 1-3 %)

Anastomosen-Insuffizienzen stellen die schwerwiegendste Komplikation nach Kolonkarzinomresektionen dar. Die Fluoreszenzangiographie des Kolons mit Objektivierung der Durchblutung an den zu anastomosierenden Darmenden soll dieses Risiko senken.

Jede Abweichung vom regelhaften postoperativen Verlauf sollte an eine Anastomoseninsuffizienz denken lassen. Bei begründetem Verdacht ist eine umgehende Endoskopie (flexibel) und oder ein CT mit rektaler Füllung durchzuführen. Kleine Insuffizienzen ohne generalisierte Peritonitis werden lapraoskopisch durch Drainage und Anlage eines protektiven Ileostomas behandelt. Bei günstigen, früh detektierten Fällen kann zusätzlich laparoskopisch übernäht werden.

Bei größeren Anastomoseninsuffizienzen mit generalisierter Peritonitis ist die Relaparotomie mit Auflösen der Anastomose als Diskontinuitätsresektion indiziert. Ferner erfolgt eine intensivmedizinische Behandlung mit Therapie der Peritonitis und Sepsis.

Abszess (0,7-12 %) 

Kleinere Abszesse ohne klinische Infektzeichen, die als Zufallsbefund diagnostiziert werden, sollten im Verlauf beobachtet werden und bedürfen nicht grundsätzlich einer operativen oder interventionellen Therapie. Allerdings können intraabdominelle Abszesse indirekte Zeichen der Anastomoseninsuffizienz sein. Daher ist bei Nachweis von intraabdominellen Abszessen eine Nahtundichtigkeit auszuschließen.

Bei Infektzeichen ist die interventionelle Drainage des Abszesses die Methode der Wahl. Diese kann je nach Lage und Expertise sonografisch oder CT-gesteuert erfolgen.

Bei progredienter Sepsis ist neben supportiver Therapie (Intensivstation, antibiotische Therapie) die operative Herdsanierung anzustreben.

Postoperative Darmatonie (bis zu 20 %)

Einer postoperativen Darmatonie wird durch die routinemäßige Applikation von Parasympathomimetika vorgebeugt. Zudem fördert ein zügiger Kostaufbau in Kombination mit einer raschen Mobilisierung der Patienten die Darmtätigkeit.

Postoperative Nachblutung (0,5-3 %)

Postoperativ kann es zum peranalen Abgang von geringen Mengen älteren Blutes kommen. Bei zunehmendem peranalem Abgang von Blut bzw. dem Auftreten einer frischen peranalen Blutung ist eine endoskopische Untersuchung vorzunehmen. Falls eine Blutung im Bereich der Anastomose vorliegt, ist primär die endoskopische Blutstillung mittels Clip indiziert. Nur in Ausnahmefällen ist eine Revisionsoperation notwendig. Engmaschige Kontrollen des Hämoglobins im Plasma sowie des Gerinnungsstatus sind obligat.

Bei blutiger Sekretion über die einliegende Drainage ist die Kontrolle des Hämoglobins und der Gerinnung ebenfalls angezeigt. Entsprechend dem Ausmaß der Blutung, dem klinischen Zustand und dem Hämoglobinwert ist die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten bzw. die operative Revision indiziert.

Anastomosenstenose

Zunächst endoskopischer Dilatationsversuch, bei Erfolglosigkeit operative Neuanlage unumgänglich.

Narben- und Trokarhernie

Operative Versorgung frühestens nach 6 Monaten, die Trokarhernie kann durch direkte Naht verschlossen werden, bei einer echten Narbenhernie ist eine Netzplastik erforderlich.

Weitere Komplikationen:

Intraoperativ übersehene Darmverletzung. Oft schleichender Verlauf, auffälliges Drainagesekret, hohe Entzündungswerte, Kontrastmittelaustritt in der Röntgendiagnostik. Vermeidung durch vollständige Inspektion des Darms nach ausgedehnten Adhäsiolysen vor Ende der OP.

Intraoperativ übersehene Ureterverletzung: Abdominelle oder Flankenschmerzen. Reichlich „klare“ Flüssigkeitsentleerung über die Drainage(n) bei gleichzeitig reduzierter Urinmenge. Diagnose durch Kreatininbestimmung aus dem Drainagesekret. Bei Verschluss des Ureters durch Ligaturen, Clips oder narbiger Striktur entwickelt sich ein Harnaufstau. Weitergehende invasive urologische Diagnostik mit retrograder Ureterdarstellung.

Medizinische Komplikationen: Thrombose/ Embolie; Pneumonie; kardiale Komplikationen; Harnwegsinfekt; Schlaganfall