Perioperatives Management - Laparoskopische onkologische Sigmaresektion

• Maligner Tumor im Bereich des Sigmas
• Endoskopisch nicht (vollständig) abtragbarer Polyp im Sigma mit Nachweis einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie.
• Vorliegen einer tumorösen Veränderung, deren Dignität nicht eindeutig identifiziert werden kann.

Im vorliegenden Fall handelt es sich um einen endoskopisch nicht im Gesunden abgetragenen malignen Polypen pT1 sm3 R1. Im Tumorboard wurde auf Grund des sm3-/R1-Befundes die Komplettierung als laparoskopisch-onkologische Sigmaresektion empfohlen.

• Allgemeine Kontraindikationen für laparoskopisches Vorgehen (z.B. Intoleranz gegenüber Pneumoperitoneum, der Extremlagerung oder Vorliegen eines Ileus).
• Ausgeprägte intraabdominelle Adhäsionen
• Generalisierte Peritonitis
• T4-Tumor mit Infiltration von umliegenden Strukturen, deren Resektion aus technischen Gründen laparoskopisch nicht möglich ist.
• Relative Kontraindikationen: Schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50%, PTT > 60 sec., Thrombocyten < 50/nl), ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae.

• Klinische Untersuchung
• Laboruntersuchungen (inkl. der Tumormaker CEA und CA19-9)
• Komplette Koloskopie; falls Koloskopie nicht möglich oder nicht komplettierbar: Pneumokolon-CT
• Gewinnung von Probeexzisionen 
• CT-Thorax/Abdomen
• Ggf. MRT-Leber, KM-Sonographie-Leber

• Überprüfen der Therapie mit Antikoagulantien: Die perioperative Therapie mit Aspirin kann weitergeführt werden. Clopidogrel (ADP-Inhibitor) sollte mindestens 5 Tage vorher pausiert werden. Vitamin K- Antagonisten sollten 7 Tage, NOAK (neue orale Antikoagulanzien) mindestens 3 Tage präoperativ pausiert werden, Überbrückung mit kurzwirksamen Heparinen.
• Präoperative Darmvorbereitung: Die derzeitige Datenlage spricht für eine anterograde Darmspülung mit Zugabe von topischen Antibiotika.
• Rasur der Bauchdecke
• Markierung der optimalen Lage für ein etwaiges Stoma auf der Bauchdecke 

im OP :

• Einlage eines Dauerkatheters
• Perioperative Antibiose mit Unacid

• Blutung/ Nachblutung mit Gabe von Fremdblut und ggf. operative Revision
• Anastomoseninsuffienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und Folge der Sepsis, Reoperation, Diskontinuitätsresektion oder Anlage eines protektiven Ileostomas
• Impotentia coeundi beim Mann, Stuhlinkontinenz und Blasenentleerungsstörungen durch Verletzung der Nervi hypogastrici inferiores
• Intraabdominelle Abszessbildung
• Verletzung des linken Ureters, der Iliakalgefäße, des inneren Genitale (bei der Frau), der Harnblase, Milz, Niere, Pankreas
• Anlage eines protektiven Ileostomas 
• Konversion
• Änderung des Stuhlverhaltens
• Trokarhernie
• Gefahr der Verletzung des Sphinkterapparates durch Stapler
• Lokalrezidiv

• Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum
• Anlage PDK für postoperative Schmerztherapie
• Alternativ intraoperative Spinalanästhesie 
• oder TAP Block (Transversus abdominis plane Block: Regionales Lokalanästhesieverfahren der anterolateralen Bauchwand, wobei das Lokalanästhetikum zwischen den Musculus obliquus internus und den Musculus transversus abdominis gespritzt wird.)
• Auf einen zentralen Zugang wird verzichtet. Die Patienten erhalten zwei periphere Zugänge und bei kardialen Risikofaktoren ein arteriellen Zugang.

• Französische Lagerung auf der Vakuummatratze, d.h. Rückenlagerung mit horizontaler Abduktion der Beine
• linker Arm auslagert

• Operateur rechts vom Patienten
• 1. Assistenz kopfwärts auf derselben Seite
• 2. Assistenz dem Operateur gegenüber
• instrumentierende OP- Pflegekraft fusswärts vom Operateur

Basis-Instrumentarien für die Laparoskopie:

• 11er Skalpell
• Präparationsschere
• Langenbeck-Haken
• Saugsystem
• Nadelhalter
• Fadenschere
• Pinzette
• Gassystem für Pneumomeritoneum
• Kamerasystem (30 Grad Optik)
• Backhaus Klemmen
• Kompressen, Bauchtücher
• Tupfer
• Tabaksbeutelnaht und Tabaksbeutelklemme
• Nahtmaterial für die Bauchwandfaszie im Bereich der Kameratrokare bzw. des 12er Trokars Vicryl 0, für den Bergeschnitt PDS 0. Subkutis (3-0 geflochten, resorbierbar), Haut (3-0 monofil, resorbierbar), Kolon (4-0 monofil, resorbierbar).
• Pflaster

Trokare:

• Hasson-Trokar 10mm
• 2 Arbeitstrokare 5mm
• 1 Arbeitstrokar für Linear-Stapler 12mm

Zusätzliches Instrumentarium:

• 2 atraumatische Darmfasszangen
• elektrische, gebogene Schere
• bipolares Dissektionsinstrument
• Stieltupfer
• Saug-Spül-System
• Linearstapler (60mm, blaues Magazin)
• 29er Zirkularstapler
• Klemme für den Dorn des Klammernahtgerätes (Kopffasszange)
• Clipzange mit Titanclips
• Alexis-Wundretraktor Größe S
• Fadenfänger für Verschluss der 12mm Bauchdeckeninzision

Postoperative Analgesie:

Postoperativ erhalten die Patienten fest Nicht- Opioide, nur bei Bedarf Opioide. 
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung:

Der Blasenkatheter wird noch im OP entfernt und die Patienten können somit früh mobilisiert werden (am OP-Tag abends). Auf einen zentralen Zugang wird verzichtet.
Überwachung im Aufwachraum unmittelbar postoperativ, danach ist Verlegung auf Normalstation anzustreben

Thromboseprophylaxe:

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30 min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). 

Mobilisation:

Frühe Mobilisation noch am Abend der Operation. Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung, Vollbelastung bei Beschwerdefreiheit.

Krankengymnastik: 

Atemgymnastik

Kostaufbau:

Trinken am OP- Tag, ab Tag 1 Suppe, Joghurt, ab Tag 2 leichte Kost

Stuhlregulierung: 

Stimulierung der Darmtätigkeit durch Parasympathomimetika (z.B. Neostigmin sc. 2x/d)

Entlassung: 

Ab dem 4. postoperativen Tag; AU individuell – nach Grad der Rekonvaleszenz

Interdisziplinäres Tumor- Board zur Festlegung des weiteren Procedere