Rektumresektion nach Hartmann - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Anzeichnen des geplanten Anus praeters, der im äußeren Drittel der Rektusmuskulatur auf der Linie zwischen Spina und Nabel angelegt werden sollte.
Mediane Laparatomie. Einlegen einer Ringfolie und einesSelbstspreizers.
Gründliche Exploration des gesamtem Abdomens und Ausschluss extrahepatischer Metastasen.

Das Kolon wird nach medial gezogen und die lateralen Verklebungen mit dem Peritoneum lateral zur Bauchwand scharf durchtrennt.

Präaortale Dissektion nach Eröffnen des Retroperitoneums und zentrale Durchtrennung der A. mesenterica inferior unter Ligaturen (zentrale Durchstechung) und Schonung des Plexus hypogastricus superior.

Anzügeln des descendo-sigmoidalen Übergangs. Durchtrennen des Mesosigmas bis zur zentral abgesetzten Arterie. Absetzen der oralen Resektionsgrenze mit einem GIA.

Umschneidung des Beckenbodenperitoneums mit dem elektrischen Messer. Exzision und Ablösen des Mesorektums von der präsakralen Faszie. Darstellung des li. Ureters. Präsakral wird dann bis zur Puborectalisschlinge präpariert, ebenso ventral und zuletzt seitlich.

Absetzen des Rektums oberhalb des muskulären Beckenbodens mit einem winkelbaren Endo-GIA (im Beispiel sind zwei 45 mm Magazine notwendig) oder einem gebogenen Klammernahtgerät (z.B. Contourstapler). Kontrolle des aufgeschnittenen Präparates auf einen ausreichenden Sicherheitsabstand.

Tipp: Bei kurzem Hartmannstumpf digitale Kontrolle auf Dichtigkeit.

Von der linken Wand des kleinen Beckens wird Peritoneum und Bindegewebe nachreseziert. Auf dem Beckenboden ist es zur Eröffnung eines bekannten Abszesses bei gedeckter Perforation gekommen. Hier werden Abszesswandanteile entfernt. Sämtliches entnommenes Gewebe wird gesondert zur Histologie gegeben.

Ausreichende Mobilisierung des linken Hemicolons zur spannungsfreien Ausleitung des Descendostomas. Die Auflösung der linken Colonflexur ist selten erforderlich.

Für eine pelvine Omentumplastik wird das grosse Netz vom Querkolon und der grossen Magenkurvatur losgelöst (nicht dargestellt), welches linksgestielt in der ehemaligen paracolischen Rinne bis ins kleine Becken eingelegt wird. Wichtig ist dabei die Erhaltung der Gefässversorgung über den linken Teil des Magens (A. gastroepiploica sinistra aus der A. lienalis).

Am vorher festgelegten Punkt Ausschneiden einer kreisrunden Hautscheibe von etwa 3 cm Durchmesser sowie des zugehörigen subkutanen Fettgewebes. Kreuzförmiges Inzidieren der vorderen und hinteren Rektusscheide, die dazwischen liegende Rektusmuskulatur wird faserparallel gespreizt. Die Faszienlücke sollte für 2 Querfinger durchgängig sein. Der orale Kolonschenkel wird durch diese Lücke gezogen. Er soll mindestens mit 3 cm die Haut überragen.

Tipp: Um einen senkrechten Verlauf der Lücke durch die Bauchdecke zu erreichen wird die Muskelfaszie und hautnahe Subkutis mit Klemmen gefasst und nach medial gezogen.