intersphinktäre Rektumresektion offen, mit transanalem Colondurchzug und Pouchbildung

  • Universitätsklinik Lübeck

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  • Colon descendens und Colon sigmoideum

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    • Flexura coli sinistra durch Lig. phrenicocolicum am Zwerchfell fixiert
    • sekundär retroperitoneale Lage des Colon descendens
    • Übergang Colon descendens – Colon sigmoideum in der linken Fossa iliaca
    • intraperitoneale Lage des Colon sigmoideum (→ Mesocolon sigmoideum)
    • Übergang Colon sigmoideum – Rektum vor dem 2.-3. Kreuzwirbel
  • Rektum

    Das Rektum wird in Drittel unterteilt. Die Höhe der Grenzen wird mit dem starren Endoskop gemessen und als Bezug die Anokutanlinie herangezogen. Unteres Drittel 0-6cm, mittleres Drittel 6-12cm, oberes Drittel 12-16cm

  • Fasziensysteme

    • Fascia pelvis parietalis bedeckt Beckenwand mit Gefäßen, vegetativen Nerven und präsakrales Venen-/Nervengeflecht
    • Oberhalb des anorektalen Überganges Aufeinandertreffen der Fascia rectosacralis und der Fascia pelvis visceralis
    • Die viszeralen Faszien umfassen die Fascia propria organi pelvis (umscheiden das Mesorektum dorsal und lateral) und die ventral liegende Denonvillier’sche Faszie
  • Gefäße

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    • Anastomose zwischen Stromgebiet der Arteria mesenterica superior (A. colica media) und Arteria mesenterica inferior (A. colica sinistra) nahe der Flexura coli sinistra (Arkade von Riolan).
    • Versorgung des linken Hemikolons, des Colon sigmoideum und des oberen Rektums durch A. mesenterica inferior und der davon ausgehenden A. colica sinistra, Aa. sigmoideae mit der Arkade von Drummond, A. rectalis superior.
    • Versorgung des oberen Rektumdrittels über A. rectalis superior, die sich dorsalseitig in zwei Endäste aufteilt, des mittleren Drittels aus der A. rectalis media (paarig, jeweils als Ast der A. iliaca interna) und des unteren Drittels über A. rectalis inferior (paarig, jeweils als Ast der A. pudenda interna aus der A. iliaca interna). Die Aa rectales mediae verlaufen in den so genannten seitlichen Bändern des Rektums und werden bei der totalen mesorektalen Exzision mit durchtrennt.
    • Venöser Abfluss des linksseitigen Hemikolons über gleichnamige Venen in das Stromgebiet der Pfortader.
    • Venöser Abfluss der oberen zwei Drittel über die V. mesenterica inferior (Pfortaderstromgebiet) und des unteren Drittels über das Einzugsgebiet der V. cava inferior.
  • Lymphabfluss

    • Für alle Rektumabschnitte entlang des Verlaufes der A. rectalis sup. und der A. mesenterica inferior.
    • Im unteren Drittel zusätzlich über Lymphbahnen entlang der Aa. rectales mediae und iliacae internae zu Lymphknoten im Bereich der Mm levatores ani und der Fossa ischiorectalis.
  • Topographische Beziehungen

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    Colon descendens, Retroperitoneum und Rektum

    • Verlauf des Colon descendens von kranial nach kaudal mit enger Lagebeziehung zur Milz (Flexura coli sinistra), Bursa omentalis (dorso-medial der Flexura coli sinistra), linken Niere und Cauda pancreatis (kranialer Abschnitt des Colon descendens).
    • Verlauf der Radix des Mesocolon sigmoideum aus der linken Fossa iliaca medialwärts, dabei Überquerung der Vasa iliacae cummunes, des Ureters und der Vasa ovaricae, bzw. testiculares.
    • Verlauf des Ureters auf dem Psoasmuskel, den er von lateral und kranial nach kaudal und medial überquert.
  • Topographie Rektum seitlich

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    Die Denonvillier’sche Faszie umkleidet beim Mann die Blasenhinterwand, die Samenbläschen und die Hinterwand der Prostata.

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP-Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Hautschnitt und Exposition

    Längslaparotomie.

  • Mobilisation des linken Kolons

    Mobilisation des linken Kolons bis auf Mitte des Transversums unter Auslösung der linken Flexur. Die V. mesenterica inferior, das Treitz’sche Band und die arterielle Versorgung werden präpariert und eindeutig identifiziert.

  • Versorgung der V. mesenterica inferior

    Es erfolgt eine hohe Ligatur und Durchstechung der V. mesenterica inferior am Pankreasunterrand.

  • Versorgung der A. mesenterica inferior

    Die Arteria mesenterica inferior wird unter Schonung des plexus hypogastricus superior unter Duchstechungsligatur stammnah durchtrennt.

  • Eingehen in das Becken

    Nach Kopftieflagerung erfolgt die beidseitige Peritonealinzision der Mesosigma- bzw. Mesorektumbasis ventral des Promontoriums bis zum Douglasraums und schichtgerechtes Eingehen in die „holy plain“ dorsal des Mesorektums unter Schonung der Nn. hypogastrici.
    Dieses erfolgt schichtgerecht im Sinne einer totalen mesenterialen Extirpation.

  • Mesorektale Präparation

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    Nachdem die Ureteren identifiziert sind, wird die dorsale Präparation in der lateralen Schicht fortgeführt. Aufspannen der mesorektalen Grenzschicht zur schichtgerechten Präparation entlang der mesorektalen Hüllfaszie. Die Präparation des Mesorektums erfolgt dorsal auf der Waldeyer’schen Faszie bis zum Beckenboden.

  • Ventrale Präparation des Rektums

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    Beide lateralen Bänder werden präpariert und Bandstrukturen zwischen Os coccygis und Rektum durchtrennt. Anschließend Inzision der ventralen peritonealen Umschlagfalte zwischen Blase bzw. Uterus und Rektum und eingehen auf die Denovier’sche Faszie. Nun erfolgt die schichtgerechte Präparation bis nach supra- bzw. intersphinktär. Hierbei ist auf die Schonung der beim Mann die Samenbläschen bedeckenden Nerven- und Venenplexus zu achten. Antero-lateral am Beckenboden muss der Plexus hypogastricus inferior geschont werden.

    Tipp: Bei der Frau erfolgt die Präparation im retrovaginalen Raum. Beim ventral gelegenen Karzinom muss ggf. eine Scheidenhinterwandteilresektion miterfolgen.

  • Rektale Palpation

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    Nun erfolgt die rektale Palpation, um die ausreichende Tiefe der Präparation und den Bezug zum Tumor zu kontrollieren.

  • Darstellung der puborektalen Schlinge

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    Auch durch die Darstellung der puborektalen Schlinge kann die ausreichende Präparationstiefe bestätigt werden.

  • Anbringen des Lone Star Retractors(tm)

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    Die Haken werden perianal am Übergang zur glänzenden Haut des Analkanals angesetzt und der Analtrichter dadurch aufgezogen.

  • Submuköse Injektion zur Blutstillung

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  • Intersphinktäre Resektion

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  • Entfernung des Resektats

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  • Pouch Anlage

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  • Vorlegen der Einzelknopfnähte für die Anastomose

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  • Durchzug des oralen Stumpfes durch das kleine Becken

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  • Anlegen und Knüpfen der Einzelknopfnähte

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  • Entfernen des Analretractors

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

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