intersphinktäre Rektumresektion offen, mit transanalem Colondurchzug und Pouchbildung - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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  • Laparotomie und Exposition

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    Eröffnung der Bauchhöhle  durch eine mediane Laparotomie. Es ist sehr wichtig, darauf zu achten, dass der Hautschnitt tatsächlich bis zur Symphyse geführt wird, da sonst der Zugang ins Becken erheblich erschwert wird. Danach wird eine Umlegung, in diesem Fall eine Folie, eingebracht und die Bauchdecken mittels eines Sperrers zur Seite gehalten. Als nächstes erfolgt die intraoperative Befunderhebung (nicht dargestellt).

  • Mobilisation des linken Kolons

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    Die Mobilisation der linken Flexur erfolgt abwechselnd von aboral durch Abpräparation des Colon descendens in einer avaskulären Schicht vor der linken Niere und von oral durch Ablösen des großen Netzes vom Dickdarm bis etwa zur Mitte des Querkolons mit Eröffnung der Bursa omentalis. Zuletzt werden die Verbindungen zu Milz und Pankreas gelöst.

  • Versorgung der Vena mesenterica inferior

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    Die Vena mesenterica inferior, das Treitz’sche Band und die arterielle Versorgung werden eindeutig identifiziert. Dann erfolgt zunächst die Freilegung und dann Durchtrennung der Vena mesenterica inferior zwischen Overholtklemmen am Pankreasunterrand.

  • Versorgung der Arteria mesenterica inferior

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    Die Arteria mesenterica inferior wird unter Schonung des plexus hypogastricus superior etwa 1–2cm distal seines Ursprungs aus der Aorta, aber proximal des Abgangs der A. colica sinistra unter Mitnahme der zentralen Lymphknoten durchtrennt. Der zentrale Gefäßstumpf wird mit einer Durchstechungsligatur versorgt.

    Tipp: Das zentrale Absetzen der A. mesenterica inferior ist onkologisch beim Rektumcarcinom nicht zwingend gefordert. Gegenüber einem selektiven Absetzen der A .rectalis superior unter Erhalt der A. colica sinistra lässt sich aber eher eine spannungsfreie Anastomose anlegen, weshalb dieses Vorgehen trotz der potentiellen Nachteile (schlechtere Durchblutung, Schädigung der präaortalen Nerven) meist favorisiert wird.

    Bemerkung: Eine primäre Gefäßdurchtrennung ist a priori onkologisch sinnvoll, jedoch ein Vorteil durch Studien nicht belegt.

  • Eingehen in das Becken

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    Nach Kopftieflagerung wird zunächst von rechts lateral ins kleine Becken präpariert, indem das Beckenbodenperitoneum an der peritonealen Umschlagsfalte durchtrennt wird. Dann wird in die mesorektale Verschiebeschicht von dorsal eingegangen unter sorgfältiger Schonung der Nerven im kleinen Becken. Zuletzt erfolgt in ähnlicher Weise der Einstieg in die dorsale Verschiebeschicht auch auf der linken Seite beginnend mit einer Inzision des Peritoneums am  lateralen Umschlag.

    Bemerkung: Schon hier ist auf den Erhalt des Mesorektums penibel zu achten.

  • Mesorektale Präparation

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    Der nächste Schritt ist die vollständige Ablösung des Mesorektums von der präsakralen Faszie und dann weiter nach distal bis auf den tubulären Muskelschlauch des anorektalen Übergangs im Niveau der Puborektalisschlinge bzw. des muskulären Beckenbodens, dabei müssen beide Ureteren und die autonome Nervenversorgung des Beckens identifiziert und geschont werden, Bandstrukturen zwischen Os coccygis und Rektum werden durchtrennt

    Bemerkung: Die mesorektale Faszie ist eine Hüllfaszie, die das perirektale Fettgewebe umgibt. Grundlage der totalen mesorektalen Exzision (TME) ist die Schonung dieser Faszie, um die Gefahr einer Tumorzellverschleppung zu minimieren.

  • Ventrale Präparation des Rektums

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    Nach Inzision der ventralen peritonealen Umschlagfalte zwischen Blase bzw. Uterus und Rektum wird auf die Denonvilliers'sche Faszie eingegangen. In dieser Schicht erfolgt die Präparation bis nach supra- bzw. intersphinktär. Hierbei ist auf die Schonung des beim Mann die Samenbläschen bedeckenden Nerven- und Venenplexus zu achten. Antero-lateral am Beckenboden muss der Plexus hypogastricus inferior geschont werden. Hier ist die zirkuläre Kontinuität der Grenzlamellen aufgehoben und die Fascia propria recti an der Beckenwand fixiert. In dieser Anhaftung an die seitliche Beckenwand verlaufen feine Nerven und die variabel angelegte A. rectalis media (sogenannte T-Junction). Ein zu laterales Absetzen der T-Junction schädigt den Plexus hypogastricus inferior und muss vermieden werden.

  • Rektale Palpation; Darstellung der puborektalen Schlinge

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    Nun erfolgt die rektale Palpation, um die ausreichende Tiefe der Präparation und den Bezug zum Tumor zu kontrollieren. Auch durch die Darstellung der puborektalen Schlinge kann die ausreichende Präparationstiefe bestätigt werden.

  • Anbringen des Retraktorsystems Lone Star; submuköse Unterspritzung im Analkanal

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    Die Haken werden perianal am Übergang zur glänzenden Haut des Analkanals angesetzt und der Analtrichter dadurch aufgezogen. Zur Blutstillung wird oberhalb der Linea dentata der intersphinktäre Bereich mit Suprarenin-Lösung (z.B. 1:100.000) infiltriert.

  • Intersphinktäre Resektion

  • Entfernung des Resektats

  • Pouch-Anlage

  • Vorlegen der Einzelknopfnähte für die Anastomose

  • Durchzug des oralen Stumpfes durch das kleine Becken

  • Anastomose