intersphinktäre Rektumresektion offen, mit transanalem Colondurchzug und Pouchbildung

  • Universitätsklinik Lübeck

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  • Colon descendens und Colon sigmoideum

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    • Flexura coli sinistra durch Lig. phrenicocolicum am Zwerchfell fixiert
    • sekundär retroperitoneale Lage des Colon descendens
    • Übergang Colon descendens – Colon sigmoideum in der linken Fossa iliaca
    • intraperitoneale Lage des Colon sigmoideum (→ Mesocolon sigmoideum)
    • Übergang Colon sigmoideum – Rektum vor dem 2.-3. Kreuzwirbel
  • Mastdarm (Rectum) und Afterkanal (Canalis analis)

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    (1) Tunica muscularis longitudinale, (2) Tunica muscularis circulare , (3) M. levator ani, (4) M. puborectalis, (5) M. sphincter ani profundus, (6) Columnae anales, (7) M. sphincter ani superficialis, (8) M. sphincter ani subcutaneus, (9) Kohlrausch- Falte, (10) M. sphinkter internus , (11) Proktodealdrüse, (12) M. corrugator ani

    Mastdarm (Rectum)

    Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

    1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)
    2. Canalis analis (s.u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)
    3. zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).
      Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems, sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

    Lesen Sie hier mehr zur Histologie des Mastdarms.

    Afterkanal (Canalis analis)

    Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:

    1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird innerviert vom Sympathikus.
    2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.
    3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quergestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.
      Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.
      In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.
      Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.
  • Fasziensysteme

    • Fascia pelvis parietalis bedeckt Beckenwand mit Gefäßen, vegetativen Nerven und präsakrales Venen-/Nervengeflecht
    • Oberhalb des anorektalen Überganges Aufeinandertreffen der Fascia rectosacralis und der Fascia pelvis visceralis
    • Die viszeralen Faszien umfassen die Fascia propria organi pelvis (umscheiden das Mesorektum dorsal und lateral) und die ventral liegende Denonvillier’sche Faszie
  • Gefäße

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    • Anastomose zwischen Stromgebiet der Arteria mesenterica superior (A. colica media) und Arteria mesenterica inferior (A. colica sinistra) nahe der Flexura coli sinistra (Arkade von Riolan).
    • Versorgung des linken Hemikolons, des Colon sigmoideum und des oberen Rektums durch A. mesenterica inferior und der davon ausgehenden A. colica sinistra, Aa. sigmoideae mit der Arkade von Drummond, A. rectalis superior.
    • Versorgung des oberen Rektumdrittels über A. rectalis superior, die sich dorsalseitig in zwei Endäste aufteilt, des mittleren Drittels aus der A. rectalis media (paarig, jeweils als Ast der A. iliaca interna) und des unteren Drittels über A. rectalis inferior (paarig, jeweils als Ast der A. pudenda interna aus der A. iliaca interna). Die Aa rectales mediae verlaufen in den so genannten seitlichen Bändern des Rektums und werden bei der totalen mesorektalen Exzision mit durchtrennt.
    • Venöser Abfluss des linksseitigen Hemikolons über gleichnamige Venen in das Stromgebiet der Pfortader.
    • Venöser Abfluss der oberen zwei Drittel über die V. mesenterica inferior (Pfortaderstromgebiet) und des unteren Drittels über das Einzugsgebiet der V. cava inferior.
  • Lymphabfluss

    • Für alle Rektumabschnitte entlang des Verlaufes der A. rectalis sup. und der A. mesenterica inferior.
    • Im unteren Drittel zusätzlich über Lymphbahnen entlang der Aa. rectales mediae und iliacae internae zu Lymphknoten im Bereich der Mm levatores ani und der Fossa ischiorectalis.
  • Topographische Beziehungen

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    Colon descendens, Retroperitoneum und Rektum

    • Verlauf des Colon descendens von kranial nach kaudal mit enger Lagebeziehung zur Milz (Flexura coli sinistra), Bursa omentalis (dorso-medial der Flexura coli sinistra), linken Niere und Cauda pancreatis (kranialer Abschnitt des Colon descendens).
    • Verlauf der Radix des Mesocolon sigmoideum aus der linken Fossa iliaca medialwärts, dabei Überquerung der Vasa iliacae cummunes, des Ureters und der Vasa ovaricae, bzw. testiculares.
    • Verlauf des Ureters auf dem Psoasmuskel, den er von lateral und kranial nach kaudal und medial überquert.

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Laparotomie und Exposition

    Eröffnung der Bauchhöhle  durch eine mediane Laparotomie. Es ist sehr wichtig, darauf zu achten, dass der Hautschnitt tatsächlich bis zur Symphyse geführt wird, da sonst der Zugang ins Becken erheblich erschwert wird. Danach wird eine Umlegung, in diesem Fall eine Folie, eingebracht und die Bauchdecken mittels eines Sperrers zur Seite gehalten. Als nächstes erfolgt die intraoperative Befunderhebung (nicht dargestellt).

  • Mobilisation des linken Kolons

    Die Mobilisation der linken Flexur erfolgt abwechselnd von aboral durch Abpräparation des Colon descendens in einer avaskulären Schicht vor der linken Niere und von oral durch Ablösen des großen Netzes vom Dickdarm bis etwa zur Mitte des Querkolons mit Eröffnung der Bursa omentalis. Zuletzt werden die Verbindungen zu Milz und Pankreas gelöst.

  • Versorgung der Vena mesenterica inferior

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    Die Vena mesenterica inferior, das Treitz’sche Band und die arterielle Versorgung werden eindeutig identifiziert. Dann erfolgt zunächst die Freilegung und dann Durchtrennung der Vena mesenterica inferior zwischen Overholtklemmen am Pankreasunterrand.

  • Versorgung der Arteria mesenterica inferior

    Die Arteria mesenterica inferior wird unter Schonung des plexus hypogastricus superior etwa 1–2cm distal seines Ursprungs aus der Aorta, aber proximal des Abgangs der A. colica sinistra unter Mitnahme der zentralen Lymphknoten durchtrennt. Der zentrale Gefäßstumpf wird mit einer Durchstechungsligatur versorgt.

    Tipp: Das zentrale Absetzen der A. mesenterica superior ist onkologisch beim Rektumcarcinom nicht zwingend gefordert. Gegenüber einem selektiven Absetzen der A .rectalis superior unter Erhalt der A. colica sinistra lässt sich aber eher eine spannungsfreie Anastomose anlegen, weshalb dieses Vorgehen trotz der potentiellen Nachteile (schlechtere Durchblutung, Schädigung der präaortalen Nerven) meist favorisiert wird.

    Bemerkung: Eine primäre Gefäßdurchtrennung ist a priori onkologisch sinnvoll, jedoch ein Vorteil durch Studien nicht belegt.

  • Eingehen in das Becken

    Nach Kopftieflagerung wird zunächst von rechts lateral ins kleine Becken präpariert, indem das Beckenbodenperitoneum an der peritonealen Umschlagsfalte durchtrennt wird. Dann wird in die mesorektale Verschiebeschicht von dorsal eingegangen unter sorgfältiger Schonung der Nerven im kleinen Becken. Zuletzt erfolgt in ähnlicher Weise der Einstieg in die dorsale Verschiebeschicht auch auf der linken Seite beginnend mit einer Inzision des Peritoneums am  lateralen Umschlag.

    Bemerkung: Schon hier ist auf den Erhalt des Mesorektums penibel zu achten.

  • Mesorektale Präparation

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    Der nächste Schritt ist die vollständige Ablösung des Mesorektums von der präsakralen Faszie und dann weiter nach distal bis auf den tubulären Muskelschlauch des anorektalen Übergangs im Niveau der Puborektalisschlinge bzw. des muskulären Beckenbodens, dabei müssen beide Ureteren und die autonome Nervenversorgung des Beckens identifiziert und geschont werden, Bandstrukturen zwischen Os coccygis und Rektum werden durchtrennt

    Bemerkung: Die mesorektale Faszie ist eine Hüllfaszie, die das perirektale Fettgewebe umgibt. Grundlage der totalen mesorektalen Exzision (TME) ist die Schonung dieser Faszie, um die Gefahr einer Tumorzellverschleppung zu minimieren.

  • Ventrale Präparation des Rektums

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    Nach Inzision der ventralen peritonealen Umschlagfalte zwischen Blase bzw. Uterus und Rektum wird auf die Denonvilliers'sche Faszie eingegangen. In dieser Schicht erfolgt die Präparation bis nach supra- bzw. intersphinktär. Hierbei ist auf die Schonung des beim Mann die Samenbläschen bedeckenden Nerven- und Venenplexus zu achten. Antero-lateral am Beckenboden muss der Plexus hypogastricus inferior geschont werden. Hier ist die zirkuläre Kontinuität der Grenzlamellen aufgehoben und die Fascia propria recti an der Beckenwand fixiert. In dieser Anhaftung an die seitliche Beckenwand verlaufen feine Nerven und die variabel angelegte A. rectalis media (sogenannte T-Junction). Ein zu laterales Absetzen der T-Junction schädigt den Plexus hypogastricus inferior und muss vermieden werden.

  • Rektale Palpation; Darstellung der puborektalen Schlinge

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    Nun erfolgt die rektale Palpation, um die ausreichende Tiefe der Präparation und den Bezug zum Tumor zu kontrollieren. Auch durch die Darstellung der puborektalen Schlinge kann die ausreichende Präparationstiefe bestätigt werden.

  • Anbringen des Retraktorsystems Lone Star; submuköse Unterspritzung im Analkanal

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    Die Haken werden perianal am Übergang zur glänzenden Haut des Analkanals angesetzt und der Analtrichter dadurch aufgezogen. Zur Blutstillung wird oberhalb der Linea dentata der intersphinktäre Bereich mit Suprarenin-Lösung (z.B. 1:100.000) infiltriert.

  • Intersphinktäre Resektion

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  • Entfernung des Resektats

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  • Pouch-Anlage

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  • Vorlegen der Einzelknopfnähte für die Anastomose

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  • Durchzug des oralen Stumpfes durch das kleine Becken

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  • Anastomose

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  • Postoperative Komplikationen

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

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