EndoStim® Stimulations-Therapie des unteren Ösophagussphinkters - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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Publikation vom: 29.01.2015
  • EVK Castrop Rauxel

    Dr. med.  Henning Schulz

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  • Einbringen der Trokare und Exploration des gastroösophagealen Übergangs

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    Nach kurzer Inzision im lateralen Mittelbauch links erfolgt durch einen 12mm-Einmaltrokar mit Optikfunktion der Zugang zum Abdomen unter Sichtkontrolle.
    Anschließend werden drei 5mm-Trokare bogenförmigförmig oberhalb der Nabelebene in den Ober- bzw Mittelbauch eingebracht. Ein weiterer 5mm-Trokar (wie im Beispiel) kann optional hoch epigastrisch platziert werden.

    Mit einem fächerförmigen Retraktor wird der linke Leberlappen hochgehalten und so der gastroösophageale Übergang zugänglich gemacht.

  • Dissektion der Zwerchfellschenkel mit Freilegen des distalen Ösophagus

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    Die Präparationsphase beginnt mit der Inzision des Omentum minus im Bereich der Pars flaccida bis an den freien Rand des rechten Zwerchfellschenkels. Es erfolgt die Dissektion des rechten Zwerchfellschenkels, wobei der gastroösophageale Übergang unter Schonung des hinteren Vagusastes freipräpariert wird. Die Präparation des Ösophagus geht entlang der vorderen Kommissur auf die linke Seite über. Hierbei wird dann auch der linke Zwerchfellschenkel dargestellt.

    Bemerkung:
    Ein rechteckiger Längsbereich des vorderen rechten distalen Ösophagus von etwa 3 × 1 cm wird benötigt, auf der die Elektroden implantiert werden. Wird auf eine Hiatusplastik verzichtet sollte nur eine minimale Dissektion der phreno-ösophagealen Anhaftung erfolgen, im anderen Fall erfolgt die transhiatale Mobilisation des distalen Ösophagus.

  • Einbringen der Sonde mit Elektroden

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    Die sich gabelnde Leitung trägt jeweils am Ende eine kleine Nadelelektrode, die wiederum mit je einem Nylonfaden und einer Nadel (Schi-Nadel) verbunden ist.
    Die gesamte Konstruktion wird nun durch den 12mm-Trokar in die Bauchhöhle eingebracht.

  • Transmurale Verankerung der 1.Elektrode

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    Die Implantation der Elektrode erfolgt durch einen längsgerichteten Stich in die Speiseröhrenwand, wobei durch subtilen Zug am Faden die Elektrode in den Stichkanal eingebracht wird. Anschließend wird die Elektrode im Bereich des Nylonfadens mit 2 Clips gesichert.

    Tipp:
    Es empfiehlt sich, zu diesem Zeitpunkt (während des Stechens der Elektroden) eine intraoperative Gastroskopie durchzuführen. Zum einen kann die Höhe der Z-Linie (gaströsophagealer Übergang) dadurch exakt lokalisiert werden, zum anderen kann während der Endoskopie kontrolliert werden, ob die Elektroden nicht versehentlich durch die Mukosa (intraluminal) gestochen wurden.

    Bemerkung:
    Zur Schonung des vorderen Vagusnervs erfolgt die Elektodenplatzierung auf die vordere rechte Seite des distalen Ösophagus.

  • Fixierung der Elektrode

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    Als nächstes wird das proximale Ende der Elektrode mit einem “Butterfly” an der Speiseröhrenwand durch 2 Nähte fixiert.

  • Transmurale Verankerung der 2.Elektrode

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    Mit einem Mindestabstand von 10 mm zur ersten Elektrode wird nun die zweite in der gleichen Technik implantiert. Danach wird die zu lockere Clip-Fixierung des 1. Elektrode korrigiert und der 2. Butterfly an die Speiseröhrenwand genäht.

  • Hiatusplastik

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    Fortsetzen der phreno-ösophagealen Dissektion posterior bis beide Zwerchfellschenkel ausreichend gut dargestellt sind.
    Nun wird der Hiatus sowohl posterior als auch anterior durch je eine Naht eingeengt.

    Bemerkung:
    Größeren hiatale Defekten (ca. 3cm) werden durch Naht repariert.

  • Endoskopische Kontrolle

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    Eine endokopische Kontrolle wird durchgeführt, um die Elektrodenposition zu überprüfen und sicher zu stellen, dass keine Perforation mit dem Draht eingetreten ist.

    Bemerkung:
    Ausnahmsweise erfolgt erst zu diesem Zeitpunkt nach Platzierung der Elektroden die endoskopische Kontrolle. Dieses Vorgehen ist nur erfahrenen Anwendern und auf keinen Fall routinemäßig zu empfehlen.

  • Konnektion der Sonde an das Schrittmacheraggregat und Probemessung

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    Die Elektrodenkabel werden mit einer Fasszange durch den Kanal des linksseitigen 5mm-Trokars vor die Bauchdecke gezogen und nach gründlicher Reinigung an das Schrittmacheraggregat konnektiert. Das System wird intraoperativ getestet und programmiert.

    Bemerkung:
    6-12 Stunden nach der Operation wird das System angeschaltet. Der Generator beginnt über die 2 Elektroden, den Ösophagussphinkter elektrisch zu stimulieren, indem schwache elektrische Impulse an die beiden Elektroden in der Ösophagusmuskulatur gesendet werden.
    Ohne anatomische Veränderungen unterstützen die Impulse die Barrierefunktion des unteren Ösophagussphinkter und reduzieren Reflux und Refluxsymptome. Normalerweise spüren die Patienten die Stimulation nicht.
    Der Stimulator lässt sich dann drahtlos von außen so programmieren, dass er in regelmäßigen Abständen elektrische Impulse auslöst. Üblich sind 8 bis 12 Behandlungen jeweils über 30 Minuten pro Tag. Allerdings sollte die Programmierung den individuelen Bedürfnissen des Patienten angepasst werden, z.B. Auslösung der Impulse nur nachts bei nächtlichem Sodbrennen.

  • Platzierung des Aggregats in einer subkutanen Tasche

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    Im Bereich der Sondendurchtrittsstelle war schon vorher die Trokarinzision soweit quer verlängert worden, dass jetzt eine ausreichend große subkutane Tasche durch stumpfes Präparieren gebildet werden kann. Dort wird in der Regel die Steuerungseinheit eingepflanzt. Das Sondenkabel wird nun in die Bauchhöhle zurückgezogen und entlang der linken Bauchwand platziert.

  • Omentumdeckung