GIST - distale Magenresektion nach Roux-Y

  • Städtisches Klinikum München Schwabing

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  • Epidemiologie; Pathologie

    Gastrointestinale Stromatumoren sind Weichgewebssarkome, die aus den Cajal-Zellen, den Schrittmacherzellen des Magen-Darm-Trakts, oder deren Vorgängerzellen entstehen.

    GIST sind mit einem Gesamtanteil von 1 % aller gastrointestinaler Malignome selten, stellen aber zugleich die häufigsten mesenchymalen Tumoren des Gastrointestinaltraktes dar. Die Inzidenz wird mit ca 15 Fällen/1 Mio. Einwohner angenommen. Das mediane Alter bei Erkrankungsbeginn liegt zwischen 55 und 65 Jahren. Eine geschlechtsspezifische Prädisposition besteht nicht.

    Entscheidend für die Pathogenese ist eine Mutation im Kit- oder PDGF-Rezeptor, die zu einer kontinuierlichen Aktivität der Rezeptor-Tyrosinkinase führt.
    Deshalb stehen GIST paradigmatisch für eine erfolgreiche Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren.
    Seit der Zulassung des TKI Imatinib 2002 hat sich das Gesamtüberleben von Patienten mit metastasiertem GISTverdreifacht. Durch den adjuvanten Einsatz von TKI konnte auch das Überleben von Patienten mit lokalisiertem GISTsignifikant verlängert werden.
    Die Therapiestrategie bei GIST wird durch ihre molekulare Charakterisierung bestimmt.
    Der Mutationsstatus hat hohe prädiktive Bedeutung. GIST mit KIT-Exon-11-Mutation haben z.B. das beste Ansprechen mit partiellen Remissionsraten von 80%. Bei KIT-Exon-9-Mutation ist die Verdoppelung auf 800 mg Imatinib Standard, um das Ansprechen zu erhöhen. Eine PDGFRA-Exon-18-Mutation hat eine primäre Resistenz zur Folge.
    In etwa 10 % der Fälle ist keine Mutation des KIT- oder PDGFRA-Gens, sog. Wildtyp, nachweisbar.
    Aus diesen Gründen muss immer eine Mutationsanalyse veranlasst werden, wenn eine medikamentöse Behandlung indiziert wird.

    GIST treten mit 33-63% am häufigsten im Magen auf, gefolgt von Manifestationen im Dünndarm mit 23-38% Das Kolon und Rektum sind mit 5-32% betroffen. Sehr selten finden sich GIST im Ösophagus,Duodenum und extraintestinal.

    Etwa die Hälfte der Patienten mit neu diagnostiziertem GIST weisen bereits Metastasen auf. Die häufigsten Metastasierungsort sind die Leber (bis zu 65 %) und das Peritoneum (20 %).

    GIST zeigen ein heterogenes biologisches Verhalten. Zytomorphologische Malignitätskriterien zur eindeutigen Einteilung “benigne – maligne” fehlen.
    Selbst Tumoren von sehr geringer Größe und mit sehr niedriger Mitosenzahl metastasieren gelegentlich, sodass alleGIST als potentiell maligne angesehen werden müssen.
    Die Klassifizierung in verschiedene Risikostufen der malignen Entartung erfolgt in den Kategorien “sehr niedriges, niedriges, intermediäres und hohes Risiko” an Hand der Parameter Tumorgröße und Mitosesindex.

    Darüber hinaus ist Risiko/Prognose abhängig von der Lokalisation des Tumors.
    Ein GIST des Magens hat bei gleicher Tumorgröße und Mitosezahl eine bessere Überlebensprognose als GIST des Dünndarms, den schlechtesten Verlauf zeigen kolorektale GIST.

    Die mediane Überlebenszeit für fortgeschrittene und metastasierte GIST liegt durch den Einsatz von zielgerichteten Therapien (“targeted therapies”) bei etwa fünf Jahren.

  • Klinik Holweide

  • Krankenhaus Merheim

    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung für distale Magenresektion (Filmbeispiel)

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  • Anästhesie

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  • Lagerung für distale Magenresektion (Filmbeispiel)

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  • Op-Setup für distale Magenresektion (Filmbeispiel)

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Präoperative Befunderhebung

    Die endoskopische Untersuchung zeigt einen den Magenausgang verlegenden submukösen Tumor der Magenwand.

  • Explorative Laparoskopie

    Die Operation beginnt mit einer laparaskopischen Exploration des Abdomens zum Ausschluss von Peritoneal- und Lebermetastasen. Im Rahmen dieser erfolgt unabhängig von der Tumoroperation eine Gelegenheitscholezystektomie (nicht dargestellt). Nach Fensterung des Lig. gastrocolicum mit Eröffnung der Bursa omentalis wird die Magenhinterwand sichtbar. Der präpylorische Tumor stellt sich als gut resektabel dar.
    Endosonographisch entspricht dieser Tumor einer echo-inhomogenen 26 × 12 mm großen Raumforderung innerhalb der Magenwand.

  • Umstieg auf eine Laparotomie

    Wegen der Lage des Tumors direkt präpylorisch ist eine atypische Resektion des Tumor nicht möglich, sondern es besteht die Indikation zur distalen Magenresektion. Deshalb Umstieg auf ein offenes Verfahren mittels rechts-lastiger querer Oberbauchlaparotomie. Nach Eröffnung der Bauchhöhle wird der Befund nochmals inspiziert und palpiert.

  • Mobilisation des Duodenums nach Kocher; Präparation des Magens

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    Nach Mobilisierung der Pars descendens duodeni erfolgt zunächst die Dissektion des proximalen Resektionsrandes an der kleinen und großen Kurvatur. Die Präparation des Magens kann dabei magenwandnah erfolgen, da weder große Sicherheitsabstände noch eine Lymphknotendissektion notwendig sind.

  • Absetzen des Magens postpylorisch

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    Fortsetzen der Dissektion nach aboral schrittweise mindestens 2 cm über den Pylorus hinaus, dabei werden sie A. gastrica dextra an der kleinen Kurvatur und die A. und V. gastroepiploica dextra an der großen Kurvatur magenwandnah durchtrennt. Ist das Duodenum postpylorisch zirkulär freipräpariert, wird es mit dem Klammerschneidegerät durchtrennt.

  • Übernähung des Duodenalstumpfes

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    Übernähen der Klammernahtreihe des Duodenalstumpfes mit seromuskulären Einzelknopfnähten.

  • Absetzen des Magens proximal; Entnahme des Präparates

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    Das Absetzen des Magens erfolgt mit einem Klammerschneidegerät, anschließend kann das Präparat entnommen werden. Partielle Übernähung der Klammernahtreihe mit Einzelknopfnähten unter Aussparung eines ca. 5 cm langen für die Anastomose vorgesehenen Bereiches.

  • Bilden der Roux-Y Schlinge

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    Ca. 30 cm aboral der Flexura duodenojejunualis (Treitz´sches Band) Auswahl einer Jejunalschlinge unter Diaphanoskopie der Gefäßarkaden. Gefäßfreie Anteile des Mesos werden mit dem Kauter durchtrennt und die kreuzenden Gefäße zwischen Klemmen abgesetzt. Durchtrennung des Darms mit dem Klammerschneidegerät. Die Klammernahtreihe der abführenden Schlinge wird einstülpend übernäht.

    Das Mesokolon wird in einer gefäßfreien Region geschlitzt und anschließend die abführende Jejunumschlinge retrokolisch in den Oberbauch verlagert und dem Magenstumpf angenähert. Dabei muss darauf geachtet werden, das Mesenterium nicht zu verdrehen.

  • Gastrojejunostomie – Hinterwandnaht

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    Die Anastomose zwischen Magen und Jejunum erfolgt End-zu-Seit. Dabei wird die Hinterwandnaht in einer zweireihigen Technik durchgeführt. Nach zwei seitlichen Haltefäden beginnt die Anastomosierung mit einer fortlaufenden serumuskulären Naht. Anschließend wird die Klammernahtreihe im frei gelassenen Bereich am Magen entfernt und in gleicher Länge das gegenüber liegende Jejunum eröffnet. Jetzt erfolgt die zweite Nahtreihe als fortlaufende Allschichtennaht mit einem monofilen Faden.

  • Gastrojejunostomie – Vorderwandnaht

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    Nach Schienung der Anastomose durch Vorschieben des Magensonde in den abführenden Jejunalschenkel wird die Anastomose durch eine einreihige Naht mit extramukös gestochenen Einzelknopfnähten fertig gestellt.

  • Fußpunktanastomose

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    Die zuführende Jejunumschlinge wird 40 cm aboral der Gastrojejunostomie End-zu-Seit mit der abführenden Jejunalschlinge anastomosiert. Beide Schlingen werden mit geknüpften Eckfäden approximiert, anschließend erfolgt die Resektion der Klammernahtreihe der zuführenden Schlinge sowie die antimesenteriale Eröffnung der zuführenden Schlinge mittels Elektromesser.
    Die Anastomosentechnik entspricht der im Schritt 9 und 10 gezeigten Technik für die Gastrojejunostomie. Sie erfolgt zweireihig im Bereich der Hinterwand und als einreihige extramukös gestochene Einzelknopfnaht im Bereich der Vorderwand.

  • Bauchdeckenverschluss

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    Nach Einlage einer Drainage an den Duodenalstumpf erfolgt ein 2-reihiger Faszienverschluss, sowie eine Subkutannaht. Die Hautnaht wird als Intrakutannaht mit resorbierbarem Faden durchgeführt.

  • Klinik Holweide

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Mattner-Klinik Köln

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