Gastrektomie

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  • Chirurgische Anatomie des Magens

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    Der Magen ist – formal gesehen – eine Aussackung des Verdauungstraktes, die zwischen der Speiseröhre und dem Darm liegt und die Aufgabe hat, die Nahrung zu speichern und zu durchmischen. Dieses muskulöse Hohlorgan bildet sauren Magensaft (Schleim und HCl) und Enzyme, die einige Bestandteile der Nahrung vorverdauen, um dann den Speisebrei portionsweise in den Dünndarm weiterzuleiten.
    Der Magen liegt meistens im linken und mittleren Oberbauch direkt unter dem Zwerchfell. Die Lage, Größe und Form des Magens ist von Mensch zu Mensch und je nach Alter, Füllungszustand und Körperlage sehr unterschiedlich. Der Magen ist bei mäßiger Füllung im Mittel 25-30 cm lang und hat ein Speichervermögen von 1,5 und im Extremfall sogar bis zu 2,5 Litern.
    Der Magen ist durch Bänder, die unter anderem zur Leber und Milz ziehen, in der Bauchhöhle befestigt und stabilisiert. Er bildet mit seiner konvexen Seite die große Magenkrümmung (große Magenkurvatur/ Curvatura major) und mit der konkaven Seite die kleine Magenkrümmung (kleine Magenkurvatur/ Curvatura minor). Seine Vorderwand wird als Paries anterior, seine Hinterwand als Paries posterior bezeichnet.
    Der Magen liegt intraperitoneal und zeigt dadurch einen Überzug aus Serosa, lediglich die dorsale Cardia ist frei von Serosa. Die embryonalen Mesogastrien gelangen durch die Magendrehung aus ihrer ehemals sagittalen Position in eine frontale: Das Omentum minus zieht von der kleinen Kurvatur zur Leberpforte, das Omentum majus breitet sich von der großen Kurvatur zum Querkolon, der Milz und dem Zwerchfell aus.

    Man kann den Magen in verschiedene Abschnitte einteilen:

    • Mageneingang / Cardia / Ostium cardiacum:
      Der obere Magenmund ist ein Bereich von 1-2 cm wo die Speiseröhre in den Magen mündet. Hier befindet sich der scharfe Übergang von der Speiseröhrenschleimhaut zur Magenschleimhaut, die sich mit dem Endoskop meistens gut erkennen lässt.
    • Magengrund / Fundus gastricus:
      Oberhalb des Mageneingangs wölbt sich der Fundus nach oben, auch „Magenkuppel“ oder Fornix gastricus genannt. Der Fundus ist in der Regel mit Luft gefüllt, die beim Essen unwillkürlich verschluckt wird. Beim aufrecht stehenden Mensch bildet der Fundus den höchsten Punkt des Magens, sodass im Röntgenbild die gesammelte Luft als „Magenblase“ erkennbar wird. Gegenüber dem Mageneingang ist der Fundus durch eine scharfe Falte (Incisura cardialis) abgegrenzt.
    • Magenkörper / Corpus gastricum:
      Der Hauptteil des Magens wird vom Magenkörper gebildet. Hier liegen tiefe Schleimhautlängsfalten (Plicae gastricae), die vom Mageneingang bis zum Pylorus ziehen und die auch als „Magenstraße“ bezeichnet werden.
    • Pförtner / Pars pylorica:
      Dieser Abschnitt beginnt mit dem erweiterten Antrum pyloricum, gefolgt vom Pförtnerkanal (Canalis pyloricus) und endet mit dem eigentlichen Magenpförtner (Pylorus). Hier liegt der Magenschließmuskel (M. sphincter pylori), der von einer starken ringförmigen Muskelschicht gebildet wird und den unteren Magenmund (Ostium pyloricum) verschließt. Der Pylorus verschließt den Magenausgang und lässt periodisch etwas Nahrungsbrei (Chymus) in das nachfolgende Duodenum passieren.
  • Schichten und Struktur der Magenwand

    Magenwand
    Die Magenwand zeigt unter dem Mikroskop von innen nach außen einen charakteristischen Schichtaufbau:

    • Innen wird die Magenwand von Schleimhaut ausgekleidet (Tunica mucosa). Man unterteilt die Magenschleimhaut in drei Unterschichten: Die Lamina epithelialis mucosae bildet einen zähen neutralen Schleim, der die Magenschleimhaut vor mechanischen, thermischen und enzymatischen Schädigungen schützt. Darunter folgt als Verschiebeschicht die Lamina propria mucosae, in welche die Magendrüsen (Glandulae gastricae) eingelagert sind. Als letztes findet sich eine schmale Lamina muscularis mucosae, die das Relief der Schleimhaut verändern kann.
    • Der Magenschleimhaut folgt eine lockere Verschiebeschicht (Tela submucosa), die aus Bindegewebe besteht und in der ein dichtes Netz von Blut- und Lymphgefäßen verläuft, sowie ein Nervenfasergeflecht, der Plexus submucosus (Meißner-Plexus), der die Magensekretion steuert. Dieser Plexus arbeitet unabhängig vom zentralen Nervensystem (ZNS), kann jedoch durchaus von diesem über das vegetative Nervensystem beeinflusst werden.
    • Es folgt eine kräftige Tunica muscularis, die in drei Unterschichten mit jeweils in verschiedene Richtungen verlaufenden Fasern unterteilt wird: eine innere Schicht kleiner schräg verlaufender Muskelfasern (Fibrae obliquae), dann eine Ringmuskelschicht (Stratum circulare) und ganz außen eine äußere Längsmuskelschicht (Stratum longitudinale). Diese Muskulatur sorgt für die Peristaltik des Magens, die für die ständige Durchmischung des Chymus mit dem Magensaft zuständig ist. Zwischen der Ring- und Längsmuskelschicht verläuft ein Nervenfasergeflecht, der Plexus myentericus (Auerbach-Plexus), der die Funktion der Muskulatur steuert. Genauso wie der Plexus submucosus arbeitet dieser Plexus zwar weitgehend autonom, wird aber vom vegetativen Nervensystem beeinflusst.
    • Es folgt wieder eine erneute bindegewebige Verschiebeschicht (Tela subserosa).
    • Den Abschluss bildet das Peritoneum als Bauchfell (Tunica serosa).

    Magendrüsen
    Die Magendrüsen (Glandulae gastricae) liegen in der Lamina propria mucosae und lassen sich im Fundus und Corpus des Magens finden. Bis zu 100 Drüsen befinden sich auf 1 mm² der Schleimhautoberfläche. In der Wand des Drüsenschlauches liegen verschiedenen Zellen:

    • Schleimzellen: Sie produzieren den gleichen neutralen Schleim wie die Epithelzellen.
    • Nebenzellen: Diese Zellen liegen ziemlich oberflächlich in der Drüse und sondern alkalischen Schleim ab, d.h. der pH-Wert ist durch die darin enthaltenen Hydrogencarbonat-Ionen (OH- Ionen) hoch. Diese Eigenschaft ist wichtig um den pH-Wert des Magens zu kontrollieren und gegebenenfalls zu regulieren. Der Schleim überzieht die Magenschleimhaut und schützt so vor Selbstverdauung durch die aggressive Salzsäure (HCl) und Enzyme als selbstverdauende Proteine. Diese Zellart findet sich gehäuft in der Cardia und im Fundus des Magens.
    • Hauptzellen: Diese Zellen produzieren das inaktive Vorläuferenzym Pepsinogen, welches nach der Abgabe durch die Salzsäure (HCl) in das aktive Enzym Pepsin umgewandelt wird und für die Andauung der Nahrungsproteine zuständig ist. Da das Enzym erst an der Oberfläche der Drüse mit der Salzsäure in Kontakt kommt, wird verhindert, dass es zu einer Selbstverdauung der Drüsen durch das Enzym kommt. Diese Zellform befindet sich hauptsächlich im Corpus des Magens.
    • Belegzellen: Diese Zellen, die vermehrt im Magencorpus zu finden sind, bilden reichlich Wasserstoffionen (H+ Ionen), die für die Bildung der Salzsäure (HCl) benötigt werden. Die Salzsäure hat einen sehr niedrigen pH-Wert von 0,9-1,5. Außerdem bilden die Belegzellen den so genannten Intrinsic-Factor. Dieser Stoff bildet im Darm mit Vitamin B12 aus der Nahrung einen Komplex, welcher dann die Dünndarmwand passieren kann. Dieses Vitamin ist von besonderer Bedeutung bei der Erythropoese ( Magenentfernung kann zur Anämie führen).
    • G-Zellen: Diese Zellen, die sich bevorzugt im Antrum des Magens befinden, produzieren Gastrin zur Steigerung der HCl-Bildung in den Belegzellen.
  • Funktion

    Der Magen dient als Reservoir für die aufgenommene Nahrung. Er kann die Nahrung über Stunden speichern und sorgt so dafür, dass wir mit wenigen größeren Mahlzeiten den täglichen Nahrungsbedarf decken können. Durch die Peristaltik wird der Speisebrei (Chymus) mit dem Magensaft vermischt, die Nahrung chemisch zerkleinert, zum Teil verdaut und dann Portionsweise in den Zwölffingerdarm (Duodenum) weitergeleitet.

  • Arterielle, venöse und nervale Versorgung

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    Die arterielle Versorgung des Magens erfolgt über mehrere Blutgefäße, die alle aus dem unpaaren Truncus coeliacus entspringen, untereinander zahlreiche Anastomosen bilden und an den Magenkurvaturen als Gefäßarkaden zur Versorgung des Organes entlang verlaufen:

    • Arteria gastrica dextra aus der A. hepatica propria zum unteren Teil der kleinen Kurvatur,
    • Arteria gastrica sinistra zum oberen Teil der kleinen Kurvatur,
    • Arteriae gastricae breves aus der A. splenica zum Fundus,
    • Arteria gastroepiploica (-omentalis) dextra aus der A. gastroduodenalis zum unteren (rechten) Teil der großen Kurvatur,
    • Arteria gastroepiploica (-omentalis) sinistra aus der A. splenica zur linken Seite der großen Kurvatur,
    • Arteria gastrica posterior aus der A. splenica zur Hinterwand.

    Hierdurch wird der Magen durch 2 Gefäßarkaden zwischen der A gastrica sinistra und dextra an der kleinen Kurvatur, sowie der A. gastroepiploica sinistra und dextra an der großen Kurvatur versorgt.

    Parallel zur arteriellen Versorgung verlaufen die 4 großen Venen des Magens an den beiden Kurvaturen entlang. Insgesamt bilden sich aus ihnen Sammelvenen (V. gastrica sinistra und dextra unmittelbar in die V. portae hepatis, V. gastroomentalis sinistra und Vv. gastricae breves zur V. splenica, und V. gastroomentalis dextra zur V. mesenterica sup.), die alle in die Pfortader münden.

    Die nervale Versorgung des Magens unterliegt überwiegend dem autonomen Nervensystem, aber es finden sich auch sensible Fasern: Der Sympathikus versorgt die Muskulatur des Pylorus, der Parasympathikus (N. vagus X) versorgt die restliche Magenmuskulatur und die Drüsen des Magens. Der N. vagus verläuft rechts und links parallel zum Ösophagus, passiert das Diaphragma durch den Hiatus oesophageus und gelangt linksseitig auf die Vorderfläche des Magens (Tr. vagalis anterior), rechtsseitig zur Hinterfläche (Tr. vagalis posterior). Sensible Fasern vom Magen dagegen laufen afferent über den N. splanchnicus major zu thorakalen Spinalganglien.

  • Lymphabflusswege

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    Die abfließenden Lymphgefäße des Magens verlaufen parallel zur arterio-venösen Versorgung des Organs:

    • Die Lymphe der kleinen Kurvatur parallel zu den Aa. gastricae sinistra / dextra in die Nll. gastrici sinistri / dextri,
    • vom Magenfundus parallel zur A. splenica in die Nll. splenici,
    • die Lymphe der großen Kurvatur parallel an der Aufhängung des großen Netzes zu den Nll. gastroomentales dextri / sinistri,
    • aus der Pylorusregion in die Nll. pylorici.
      Von den genannten regionären Lymphknoten fließt die Lymphe anschließend in die Nll. coeliaci, die oberen Mesenteriallymphknoten und den Ductus thoracicus.
      Einen weiteren Abflussweg der Lymphe stellen die Nll. pancreatici dar, so dass Tumore des Magens durchaus in das Pankreas metastasieren können. Als Besonderheit des Magenkarzinoms findet sich in der linken seitlichen Halsregion immer wieder ein auffälliger Lymphknoten (Virchow-Lymphknoten), der auf eine fortgeschrittene Metastasierung hindeutet.
      Aus operationstechnischen Gründen werden die Lymphknotenstationen in 3 Kompartimente eingeteilt:
    • Kompartiment I (LK-Gruppe 1-6): alle LK direkt am Magen: parakardial (Gruppe 1+2), an der kleinen und großen Kurvatur (Gruppe 3+4), supra- und infrapylorisch (Gruppe 5+6).
    • Kompartiment II (LK-Gruppe 7-11): LK entlang der großen Gefäße: A. gastrica sin. (Gruppe 7), A. hepatica communis (Gruppe 8), Truncus coeliacus (Gruppe 9), Milzhilus (Gruppe 10), A. lienalis (Gruppe 11).
    • Kompartiment III (LK-Gruppe 12-16): LK am Lig. hepatoduodenale (Gruppe 12), hinter dem Pankreaskopf (Gruppe 13), an der Mesentrerialwurzel und dem Mesenterium (Gruppe 14+15) sowie entlang der Aorta abdominalis (Gruppe 16).
  • Indikationen

    • Primäres Magenkarzinom
    • Karzinom im operierten Magen
    • Individuell bei resektablen Metastasen, lokaler Peritonealkarzinose (P1), Rezidivtumoren (Magenstumpfkarzinom)
    • Bei kurativem Therapieansatz und lokaler Resektabilität besteht grundsätzlich die Operationsindikation sofern keine massiven Risikofaktoren vorliegen (Vorerkrankungen bzw. Allgemeinzustand des Patienten, s. Kontraindikationen)
    • Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren sollte eine prä-/peri-operative Chemotherapie erfolgen
    • Bei palliativem Therapieansatz kann in seltenen Fällen die Gastrektomie indiziert sein (z.B. Blutung, Perforation, Stenose).

    Um tumorfreie Resektionsränder (R0) zu erzielen, ist außer bei Mukosakarzinomen (T1a N0 M0) in der Regel ein proximaler Sicherheitsabstand am Magen von 5 cm (intestinaler Typ n. Lauren) bzw. 8 cm (diffuser Typ n. Lauren) in situ einzuhalten. Die Lymphknotenausräumung der Kompartimente I und II wird als D2-LAD bezeichnet und stellt die Standardlymphadenektomie beim Magenkarzinom dar. Sie kann als Goldstandard angesehen werden.

    Das Resektionsausmaß (totale versus subtotale Gastrektomie) wird bestimmt durch Tumorlokalisation/-ausbreitung und den durch den histologischen Typ geforderten Sicherheitsabstand.

    Sondersituation Magenfrühkarzinom
    Als Magenfrühkarzinom wird ein Tumor definiert, der unabhängig von Lymphknotenstatus, Flächenausdehnung und Fernmetastasierung auf die Mukosa und Submukosa der Magenwand beschränkt ist. Die Muskularis propria des Magens ist per definitionem tumorfrei.

    Unterschiede zeigen sich bei den Frühkarzinomen in der Häufigkeit einer potenziellen Lymphknotenmetastasierung. Tumoren, die bereits die Submukosa infiltriert haben, kommen für eine endoskopische Therapie nicht in Betracht, da mit einer Wahrscheinlichkeit von 4-20% mit LK-Metastasen zu rechnen ist. 

    Rund 5% der Patienten zeigen ein Magenfrühkarzinom vom Mukosatyp (pT1m), bei dem ein kurativer Therapieansatz durch eine endoskopische Resektion möglich ist, da die Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung äußerst gering ist. Betroffene Patienten haben mit einer Fünfjahresüberlebensrate von > 90 % eine ausgezeichnete Prognose.

    Indikationen für die endoskopische Resektion
    Oberflächliche Magenkarzinome, die auf die Mukosa begrenzt sind (circa 5% der Patienten) können unter Berücksichtigung folgender Kriterien mit einer endoskopischen Resektion behandelt werden:

    • Läsionen von < 2 cm Größe in erhabenen Typen
    • Läsionen bis zu 1 cm Größe in flachen Typen
    • Histologischer Differenzierungsgrad: gut oder mäßig (G1/G2)
    • Keine makroskopische Ulzeration
    • Invasion begrenzt auf die Mukosa

    Im dargestellten Fallhandelt es sich um einen 5 cm großen exulzerierten Magentumor an der großen Kurvatur, Übergang mittleres zum distalen Magendrittel. Histologisch handelt es sich um ein Magenkarzinom vom intestinalen Typ nach Lauren, endosonographisch uT2, im Tumor-Staging kein Anhalt für Lymphknoten- oder Fernmetastasen. Deshalb Indikation zur Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie.

  • Kontraindikationen

    • Reduzierter Allgemeinzustand (z.B. durch Tumorkachexie)
    • Relevante Komorbiditäten mit OP- bzw. Narkoseunfähigkeit
    • Irresektabler Tumor mit proximaler Infiltration der A. mesenterica superior oder des Truncus coeliacus 
    • Jede Form der Metastasierung, außer die Metastasierung ist komplett als R0-Resektion sanierbar (z.B. lokal begrenzte Peritonealcarcinose, solitäre Lebermetastase, solitäre distante LK-Metastase).
    • Pfortaderthrombose oder andere Erkrankungen mit ausgeprägten venösen Umgehungskreisläufen (Leberzirrhose).
    • Bei Passagestörung oder endoskopisch nicht beherrschbarer Tumorblutung kann die Gastrektomie ggf. als palliativer Eingriff indiziert sein.
  • Präoperative Diagnostik

    obligat:

    • Blutchemische Laboruntersuchungen mit sogenannten Tumormarkern (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
    • Ösophagogastroduodenoskopie mit Stufenbiopsien (mindestens 8 PE´s)
    • Sonografie des Abdomens inkl. des kleinen Beckens; nach S3-Leitlinien das erste bildgebende Verfahren zur Beurteilung von Lebermetastasen.
    • Endosonographie zur Beurteilung des T-Stadiums, insbesondere zur Beurteilung eines Magenfrühkarzinoms (Mukosa-/Submukosatyp). Identifikation von Risikokonstellationen uT3/4 N+ bzw. perigastrischer Aszitesnachweis. Die Beurteilung der Lymphknoten der Kategorie N1 – 2 ist möglich, allerdings mit eingeschränkter Sensitivität und Spezifität. 
    • Thorax- und Abdomen-CT (mit i.v.-Kontrastmittel)

    Fakultativ:

    • Staging-Laparoskopie bei fortgeschrittenen Magencarcinomen (cT3/cT4) zur Verbesserung der Staging-Genauigkeit. Sie alleine kann bis dahin nicht bekannte kleine subkapsuläre Lebermetastasen oder eine okkukte Peritonealkarzinose detektieren, ggf. plus IOUS (intraoperativem Ultraschall) und PE (Probeexzision).
    • Eine Peritoneallavage mit Zytologie kann ergänzend durchgeführt werden.
    • Die MRT sollte Patienten vorbehalten sein, bei denen kein CT durchgeführt werden kann.
    • Das PET-CT wird nicht routinemäßig für das Staging von Magenkarzinomen empfohlen.
  • Spezielle Vorbereitung

    Laut den S3-Leitlinien ist die neoadjuvante Chemotherapie integraler Bestandteil des Behandlungskonzeptes  beim Magencarcinom.

    Bei Diagnose von Magenkarzinomen der Stadien II und III (cT1/cT2N+ sowie cT3/resektabel cT4Nx) „sollte/soll“ gemäß der aktuellen Leitlinie eine perioperative Chemotherapie durchgeführt werden. Diese wird klassischerweise präoperativ (neoadjuvant) begonnen und postoperativ fortgesetzt. Dadurch kann die R0-Resektionsrate erhöht, die systemische Rezidivrate gesenkt und die Gesamtprognose verbessert werden.

    Bei geplanter präoperativer Chemotherapie (T3/4)

    1. Portimplantation
    2. laparoskopische Exploration optional
    3. ggf. Stent-Einlage bei Dysphagie

    Bei geplanter Resektion

    Ggf. Einleiten einer präoperativen Ernährungstherapie bei Patienten, die präoperativ deutlich an Gewicht verloren haben.

    (am Tag vor OP)

    1. Kostform: klare Brühe
    2. abführende Maßnahmen 
    3. aktuelle blutchemische Laboruntersuchung, Blutgruppe bestimmen und Erythrozytenkonzentrate bestellen
    4. Thromboseprophylaxe (NMH (Niedermolekulares Heparin), Antithrombosestrümpfe) (siehe Leitlinie zur Thromboseprophylaxe in Abschnitt 1.10).
  • Aufklärung

    Allgemeine OP-Risiken:

    • Thrombose, Lungenembolie
    • Pneumonie
    • Heparinunverträglichkeit, HIT
    • Harnwegsinfekt

    Spezielle OP-Risiken:

    • Letalität zwischen 2 und10%
    • endgültige Entscheidung über das Resektionsverfahren erst intraoperativ
    • Verletzung innerer Gefäße und Organe (auch Pleura!)
    • Anastomoseninsuffizienz
    • Duodenalstumpfinsuffizienz
    • endoluminäre/ intraabdominelle Blutung
    • Minderdurchblutung des Ersatzmagens
    • intraabdomineller Abszess, Peritonitis
    • Pankreatitis bzw. Pankreasfisteln
    • Wundheilungsstörung
    • Narbenbruch

    Evtl. erforderliche Erweiterung des Eingriffs:

    • Cholezystektomie
    • Resektion von Lebermetastasen
    • Splenektomie

    Hinweise auf:

    • vorübergehende Gewichtsabnahme
    • veränderte Essgewohnheiten
    • Drainagen, Magensonde, Harnableitung
    • evtl. Fremdblutgabe
  • Anästhesie

    • Intubationsnarkose
    • Magensonde
    • ZVK (Zentraler Venenkatheter)
    • PDK (Periduralkatheter)
    • DK (Dauerkatheter, transurethral) bzw. intraoperative SPF (suprapubische Blasenkatheterisierung)
  • Lagerung

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    • Rückenlagerung
    • rechter Arm angelagert
    • linker Arm ausgelagert
  • OP-Setup

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    • Operateur rechts vom Patienten
    • 1. Assistent links vom Patienten
    • 2. Assistent rechts, kopfwärts vom Operateur
    • instrumentierende OP-Pflegekraft links, fußwärts vom 1. Assistenten
    • ggf. 3. Assistent links, kopfwärts vom 1. Assistenten
  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

    • Gray-Retraktor™
    • Lange Instrumente (u.a. Allisklemmen, Nakayamaklemmen, gewinkelte Schere)
    • Klammernahtgeräte (z.B. GIA 75, TA 90, EEA)
    • Hämostase z.B. mittels Argon-Gas-gestützter HF-Chirurgie, bipolar
  • Postoperative Behandlung

    Postoperative Analgesie: mittels PDA (Periduralanästhesie), supportiv i.v.-Analgesie.
    Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
    Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

    Medizinische Nachbehandlung: Intensivstationäre Überwachung (mind. 24h), intraabdominelle Zieldrainagen je nach Fördermenge enfernen, individuell am 5. postopoperativen Tag Rö-MDP (Magen-Darm-Passage), bei Dichtigkeitsnachweis Entfernen der naso-enteralen Sonde, Fäden zwischen 10. und 12. postoperativen Tag entfernen, Eisen- und Vitaminsubstitution (Vitamin B12, Folsäure, Vitamin D) im späteren postoperativen Verlauf (ca. ab dem 3. postoperativen Monat).

    Thromboseprophylaxe: Frühmobilisation, ATS (Antithrombosestrümpfe), NMH (niedermolekulares Heparin).
    Aufgrund des großen Eingriffs besteht hier ein hohes Thromboembolierisiko. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).
    Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

    Mobilisation: Körperliche Schonung bis zum Abschluss der Wundheilung.

    Krankengymnastik: Frühmobilisation, Atemgymnastik

    Kostaufbau: Parenterale Ernährung und Flüssigkeitssubstitution, enterale Ernährung ab 1. bis 4. postoperativen Tag über naso-enterale Sonde, feste Kost erst nach MDP (Magen-Darm-Passage).

    Stuhlregulierung:
    Setzt der Stuhlgang nach 3 – 4 Tagen nicht von alleine ein, kann mit einem leichten Abführmittel nachgeholfen werden.

    Arbeitsunfähigkeit:
    Die Arbeitsunfähigkeit umfasst in der Regel ein Minimum von 4 Wochen.

  • Quere Oberbauchlaparotomie

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    Die Eröffnung des Abdomens erfolgt über eine Oberbauchquerlaparotomie mit oberer Medianlaparotomie, sogenanntes “umgekehrtes T“.
    Dann wird mittels Diathermie das Subkutangewebe und anschließend die Rektusmuskulatur auf der Holzrinne durchtrennt.
    Die eröffnete Bauchhöhle wird nun exploriert, um Lage und Ausdehnung des Tumors und somit die Resektabilität nach Ausschluß von Fernmetastasen, insbesondere an Peritoneum und Leber, beurteilen zu können. Der Tumor ist im mittleren Drittel des Magens an der großen Kurvatur gelegen.

  • Absetzen des kleinen Netzes; Präparation des gastroösophagealen Überganges

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    Nach Lösen von pericholezystischen Verklebungen wird das Omentum minus lebernah von distal nach proximal unter Schonung des Ligamentum hepatoduodenale abgesetzt. Die Präparation setzt sich dann auf den gastroösophagealen Übergang fort. Der abdominale Ösophagus wird zirkulär freigelegt und angeschlungen.

  • Mobilisation nach Kocher

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    Nun erfolgt die Mobilisation des Duodenums nach Kocher. Dabei wird das paraduodenale Peritoneum circa 1 cm vom lateralen Rand entfernt inzidiert und das Duodenum von dorsal in einer weitgehend gefäßfreien Schicht vom Retroperitoneum abgehoben und die Vena cava dargestellt.

  • Präparation am Ligamentum hepatoduodenale

    Beginn  der Lymphknotendissektion am Ligamentum hepatoduodenale (LK-Gruppe 12), dabei wird die Arteria gastrica dextra abgangsnah durchtrennt und die A. hepatica communis angezügelt. 

  • Absetzen des großen Netzes und der gastroepiploischen Gefäße

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    Durch die Abpräparation des Omentum majus vom Colon transversum wird die Bursa omentalis vollständig eröffnet. Dabei wird das große Netz an der großen Kurvatur belassen. Als nächstes werden die rechtsseitigen gastroepiploischen Gefäße zwischen Overholt-Klemmen zentral abgesetzt. 

    Bemerkung: Zur vollständigen Mobilisation des Magens werden später auch die kurzen Magengefäße vom Magenfundus zur Milz sowie an der Hinterwand des Magens  kleinere Gefäße und auch eine ggf. vorhandene A. gastrica posterior durchtrennt bzw. ligiert, ebenso die Pars densa des Omentum minus.

  • Absetzen des Duodenums

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    Nun wird das proximale Duodenum zirkulär präpariert und anschließend mit einem linearen Nahtgerät ca. 3 cm postpylorisch abgesetzt (im Video nicht gezeigt). Die Klammernahtreihe des Duodenalstumpfes wird mit serosierenden Einzelknopfnähten gesichert.

    Bemerkung: Ein spannungsfreier sicherer Verschluss des Duodenalstumpfes kann nur gelingen, wenn vorher eine ausreichende Mobilisation des Duodenums nach Kocher erfolgt ist.

  • Lymphadenektomie entlang der Arteria hepatica

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    Die Lymphadenektomie wird nach links entlang der Adventitia der angezügelten Arteria hepatica communis fortgesetzt. Man trifft zunächst auf die Vena gastrica sinistra (früher Vena coronaria ventriculi), die durchtrennt und ligiert wird. Schließlich erreicht man den Truncus coelicaus und kann die Arteria gastrica sinistra stammnah absetzen.

    Cave! Eine aberrierende Arteria hepatica sinistra oder ein größerer Ast derselben aus der Arteria gastica sinistra muss vorher ausgeschlossen werden.

    Die Lymphadenektomie wird dann paraortal rechts bis zum rechten Zwerchfellschenkel fortgeführt. 

  • Lymphadenektomie entlang der Milzarterie

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    Die Lymphadenektomie wird nun am Pankreasoberrand entlang der Arteria lienalis bis zum Milzhilus fortgesetzt und komplettiert. Das gesamte Lymphknotenpaket wird enbloc vom Oberrand des Pankreas und den beiden Arterien (Arteria hepatis communis und Arteria lienalis) gehoben und verbeibt am Präparat.

    Bemerkung: Der Film zeigt am Ende des OP-Schrittes das Präparat noch in situ.

  • Absetzen des Präparates

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    Nach Stammvagotomie wird der Oesophagus offen abgesetzt und das Präparat entfernt. Der Film zeigt dann das Präparat aufgeschnitten und vergrößert. Zuletzt wird der Situs nach dem Absetzen des Präparates gezeigt, wobei hier noch die Arteria hepatica communis und die Arteria lienalis angeschlungen sind.

    Bemerkung: Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des oesophagealen Resektionsrandes ist obligat.

  • Bilden der Roux-Y-Schlinge

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    Als nächster Schritt wird eine Jejunalschlinge entsprechend der Technik nach Roux ausgeschaltet. Dazu werden werden die Mesenterialgefäße etwa 20 – 30 cm aboral der Flexura duodenojejunalis unter Diaphanskopie dargestellt. Es erfolgt eine asymmetrische Gefäßstielung nach oral, da die Durchblutung vor allem von aboral erfolgen sollte. Das Jejunum wird  mit einem linearem Nahtgerät (GIA) durchtrennt und der aborale Stumpf serosiert. Diese ausreichend lange abführende Jejunumschlinge wird nun durch einen Mesokolonschlitz in den Oberbauch verlagert.

  • Terminolaterale Ösophagojejunostomie

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    Die Anastomose wird als Ösophagojejunostomie einreihig End-zu-Seit per Handnaht angelegt. Zunächst wird die retrokolisch in den Oberbauch verlagerte Jejunalschlinge antimesenterial auf eine Länge von 3-5cm inzidiert. Es folgen die Hinterwandnähte. Alle Hinterwandnähte werden zunächst gelegt, wobei die Knoten später innen zu liegen kommen. Diese Nähte werden am Jejunum seromuskulär von innen nach außen und dann am Ösophagus transmural von außen nach innen gestochen. Es wird resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 4/0, z.B. Vicryl verwendet. Das Jejunum wird nun mit Hilfe eines Stieltupfers auf den vorgelegten Hinterwandnähten in Richtung Ösophagus vorgeschoben. Nach Adaption mit der Ösophagushinterwand werden die Hinterwandnähte der Reihe nach geknüpft. Die Vorderwand wird ebenfalls einreihig in der gleichen Technik angelegt, wobei die Knoten nun außen zu liegen kommen.

    Bemerkung:

    1. Bevor die Nahtreihe der Vorderwand ausgeführt wird, kann eine naso-enterale Sonde in das abführende Jejunum patziert werden (im Film nicht dargestellt).

     2. Alternativ kann die Anastomose mit einem Zirkularstapler (EEA, 25mm) gebildet werden.

  • Fußpunktanastomose

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    Die Fußpunktanastomose wird in einem Abstand von 40-60 cm von der ösophagojejunalen Anastomose geplant. Die Anastomose zwischen dem kurzen zuführenden und der hochgezogenen Roux-Y-Schlinge erfolgt End-zu-Seit. Die Jejuno-Jejunostomie wird mit einem resorbierbaren Faden der Stärke 4-0 einreihig fortlaufend ausgeführt. Damit ist die Darmkontinuität wieder hergestellt. Es erfolgt der Verschluß des Mesenterialschlitzes (im Film nicht dargestellt).

    Das Video zeigt zum Schluss den Situs am Ende der Rekonstruktionsphase. 

  • Verschluß des Abdomen

    45-18

    Nach Drainageneinlage erfolgt der Bauchverschluss mittels durchgreifender fortlaufender Fasziennaht mit langsam-resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 0, z.B. PDS und Hautverschluss nach ausreichender Blutstillung mit Einzelknopfnähten.

    Bemerkung: Die Ösophago-Jejunostomie wird nach rechts drainiert, wobei der Drain am Duodenalstumpf vorbeigelegt wird. Optional kann auch eine 2. Drainage im Bereich der suprapankreatischen Lymphadenektomie eingelegt werden, um Flüssigkeitsretentionen durch Lymphfisteln vorzubeugen. Beides wird im Film nicht gezeigt.

  • Intraoperative Komplikationen

    Verletzung von Gefäßen
    Therapie: Übernähung, gefäßchirurgische Rekonstruktion

    Verletzung von Gallengängen
    Therapie: Übernähung, ggf. T-Drainage, biliodigestive Anastomose

    Verletzung des Pankreas
    Therapie: Übernähung und ausgiebige Drainage

    Verletzung der Milz
    Therapie: Koagulation mittels Argonbeamer, vliesunterstützte Gewebeklebung z. B. mit TachoSil®
    Ultima Ratio: Splenektomie 

    Verletzung der Pleura/ Zwerchfell
    Therapie: Übernähung, Einlage einer Thoraxdrainage

  • Postoperative Komplikationen

    Insuffizienz der Ösophagojejunostomie 3-10%

    • Nachweis durch Endoskopie; radiologischer Nachweis mittels wasserlöslichen Kontrastmittels hat nur eine Sensitivität von 50 %!
    • Orale Nahrungskarenz, Einlage einer nasoenteralen Sonde, breite antibiotische und ggf. antimykotische Abschirmung.
    • Bei frühzeitiger Intervention und günstigen Gewebeverhältnissen ist ein direkter Verschluss durch Übernähung im Ausnahmefall noch möglich.
    • Voll gecoverter selbstexpandierender Metallstent oder Plastikstent bei ausreichender Drainage der Insuffizienzhöhle bei Defekten bis zu einer Größe von 60% der Zirkumferenz. Vorteil: Bei guter Defektabdeckung kann der Patient essen.
    • Bei größeren Defekten: endoskopische Vakuumtherapie (EsoSponge®)
    • Bei großem, anders nicht beherrschbarem Defekt mit Mediastinitis -> Diskontinuitätsresektion mit zervikaler Schleimfistel

    Duodenalstumpfinsuffizienz <3% 

    Therapie: Ausreichende Drainage; meist ist eine operative Revision indiziert (Übernähung, Anlage einer Duodenojejunostomie, partielle Duodenopankreatektomie). 

    Insuffizienz der Jejunojejunostomie selten (<1%)

    Therapie: in aller Regel operative Revision.

    Intraluminale Nachblutung

    • Primär endoskopische Blutstillung, falls nicht erfolgreich Indikation zur operativen Revision.

    Extraluminale Nachblutung

    • Je nach Blutungsintensität operative Revision
    • Blutungsquelle Milz: lokale Blutstillung möglichst mit Milzerhalt; Ultima Ratio Splenektomie
    • Cave infektbedingte Arrosionsblutung bei Duodenalstumpfinsuffizienz!

    Intraabdominelle Hämatome/Abszesse

    • Snografisch- oder CT-gesteuerte Punktion und Drainage
    • Oftmals gemeinsam mit einer Nahtinsuffizienz

    Lymphfisteln

    • Nach systematischer (D2-) oder erweiterter (D3-)Lymphadenektomie möglich, selten auch chylöser Aszites.
    • Nach Entfernung der eingelegten Drainagen sistieren die Lymphfisteln meist spontan.
    • Im Einzelfall kann eine temporäre parenterale Ernährung notwendig sein.

    Pankreatitis

    • Meist ödematöse Pankreatitis mit guter Prognose; Nahrungskarenz, konservativ-medikamentöse Behandlung.
    • Hämorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis, häufig infolge einer intraoperativen Pankreasläsion; intensivmedizinisch-interdisziplinäre Behandlung, auch operative Nekrosektomie/Lavage; Cave: Hohe Letalität!

    Passagestörungen der Ösophagojejunostomie

    • Ursachen: Anastomosenödem, Hämatom
    • Remission innerhalb 10-14 Tage zu erwarten
    • Operative Revision äußerst selten indiziert

    Wundheilungsstörungen

    • Therapie: Wunderöffnung, Wunddebridement, sekundäre Wundheilung, Bauchdeckenversiegelung
  • Zusammenfassung der Literatur

    • Anhand der histomorphologischen Zuordnung des Tumortyps nach Laurén lässt sich bereits präoperativ das Ausmaß der Resektion planen (1, 2).
    • Bei Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs (AEG II/III) sollte insb. bei lokal fortgeschrittenen Tumoren sowie nach präoperativer Chemotherapie eine Schnellschnittuntersuchung der proximalen Resektionsebene erfolgen (5).
    • Durch Entfernung einer ausreichenden Anzahl auch an nicht karzinombefallenen Lymphknoten lässt sich ein Benefit erzielen (7).
    • Der Stellenwert der laparoskopischen Resektion kann aufgrund fehlender randomisierter Studien derzeit nicht beurteilt werden (1, 3).
    • Die postulierten Vorteile eines Erhaltes der Duodenalpassage haben sich nicht nachweisen lassen. Die Bildung eines Ersatzmagens/ Pouchbildung wird befürwortet, obgleich wenig aussagekräftige Studien vorliegen (2).
  • Aktuell laufende Studien

    Zur Suche nach aktuellen Studien folgen Sie bitte dem Link ClinicalTrails.gov

  • Literatur zu diesem Thema

    1. Brennan MF (2005): Current status of surgery for gastric cancer: a review. Gastric Cancer 8:64-70
    2. Chin AC, Espat NJ (2003): Total gastrectomy: options for restoration of gastrointestinal conituitiy. Lancet Oncol 4:271-276
    3. Huscher CG, Mingoli A, Szarzini G et al. (2007): Totally laparoscopic total and subtotal gastrectomy with extended lymph node dissection for early and advanced gastric cancer: early and long-term results of a 100-patient series. Am J Surg 194:839-844
    4. Lehnert T, Buhl K (2004): Techniques of reconstruction after total gastectomy for cancer. Br J Surg 91:528-539
    5. Meyer HJ, Opitz G (2007): Aktuelle chirurgische Therapiestrategien beim Magenkarzinom. Verdauungskrankheiten 25:112-121
    6. Mönig SP, Lübke T, Baldus SE (2005): Primärtherapie des Magenkarzinoms. Onkologe 11:630-639
    7. Siewert JR, Kestlmeier R, Busch R et al. (1996): Benefits of D2 lymph node dissection for patients with gastric cancer and pN0 and pN1 lymph node metastases. Br J Surg 83:1144-1147
  • Literatursuche

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