Gastrektomie - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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  • Quere Oberbauchlaparotomie

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    Die Eröffnung des Abdomens erfolgt über eine Oberbauchquerlaparotomie mit oberer Medianlaparotomie, sogenanntes “umgekehrtes T“.
    Dann wird mittels Diathermie das Subkutangewebe und anschließend die Rektusmuskulatur auf der Holzrinne durchtrennt.
    Die eröffnete Bauchhöhle wird nun exploriert, um Lage und Ausdehnung des Tumors und somit die Resektabilität nach Ausschluß von Fernmetastasen, insbesondere an Peritoneum und Leber, beurteilen zu können. Der Tumor ist im mittleren Drittel des Magens an der großen Kurvatur gelegen.

  • Absetzen des kleinen Netzes; Präparation des gastroösophagealen Überganges

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    Nach Lösen von pericholezystischen Verklebungen wird das Omentum minus lebernah von distal nach proximal unter Schonung des Ligamentum hepatoduodenale abgesetzt. Die Präparation setzt sich dann auf den gastroösophagealen Übergang fort. Der abdominale Ösophagus wird zirkulär freigelegt und angeschlungen.

  • Mobilisation nach Kocher

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    Nun erfolgt die Mobilisation des Duodenums nach Kocher. Dabei wird das paraduodenale Peritoneum circa 1 cm vom lateralen Rand entfernt inzidiert und das Duodenum von dorsal in einer weitgehend gefäßfreien Schicht vom Retroperitoneum abgehoben und die Vena cava dargestellt.

  • Präparation am Ligamentum hepatoduodenale

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    Beginn  der Lymphknotendissektion am Ligamentum hepatoduodenale (LK-Gruppe 12), dabei wird die Arteria gastrica dextra abgangsnah durchtrennt und die A. hepatica communis angezügelt. 

  • Absetzen des großen Netzes und der gastroepiploischen Gefäße

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    Durch die Abpräparation des Omentum majus vom Colon transversum wird die Bursa omentalis vollständig eröffnet. Dabei wird das große Netz an der großen Kurvatur belassen. Als nächstes werden die rechtsseitigen gastroepiploischen Gefäße zwischen Overholt-Klemmen zentral abgesetzt. 

    Bemerkung: Zur vollständigen Mobilisation des Magens werden später auch die kurzen Magengefäße vom Magenfundus zur Milz sowie an der Hinterwand des Magens  kleinere Gefäße und auch eine ggf. vorhandene A. gastrica posterior durchtrennt bzw. ligiert, ebenso die Pars densa des Omentum minus.

  • Absetzen des Duodenums

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    Nun wird das proximale Duodenum zirkulär präpariert und anschließend mit einem linearen Nahtgerät ca. 3 cm postpylorisch abgesetzt (im Video nicht gezeigt). Die Klammernahtreihe des Duodenalstumpfes wird mit serosierenden Einzelknopfnähten gesichert.

    Bemerkung: Ein spannungsfreier sicherer Verschluss des Duodenalstumpfes kann nur gelingen, wenn vorher eine ausreichende Mobilisation des Duodenums nach Kocher erfolgt ist.

  • Lymphadenektomie entlang der Arteria hepatica

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    Die Lymphadenektomie wird nach links entlang der Adventitia der angezügelten Arteria hepatica communis fortgesetzt. Man trifft zunächst auf die Vena gastrica sinistra (früher Vena coronaria ventriculi), die durchtrennt und ligiert wird. Schließlich erreicht man den Truncus coelicaus und kann die Arteria gastrica sinistra stammnah absetzen.

    Cave! Eine aberrierende Arteria hepatica sinistra oder ein größerer Ast derselben aus der Arteria gastica sinistra muss vorher ausgeschlossen werden.

    Die Lymphadenektomie wird dann paraortal rechts bis zum rechten Zwerchfellschenkel fortgeführt. 

  • Lymphadenektomie entlang der Milzarterie

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    Die Lymphadenektomie wird nun am Pankreasoberrand entlang der Arteria lienalis bis zum Milzhilus fortgesetzt und komplettiert. Das gesamte Lymphknotenpaket wird enbloc vom Oberrand des Pankreas und den beiden Arterien (Arteria hepatis communis und Arteria lienalis) gehoben und verbeibt am Präparat.

    Bemerkung: Der Film zeigt am Ende des OP-Schrittes das Präparat noch in situ.

  • Absetzen des Präparates

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    Nach Stammvagotomie wird der Oesophagus offen abgesetzt und das Präparat entfernt. Der Film zeigt dann das Präparat aufgeschnitten und vergrößert. Zuletzt wird der Situs nach dem Absetzen des Präparates gezeigt, wobei hier noch die Arteria hepatica communis und die Arteria lienalis angeschlungen sind.

    Bemerkung: Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des oesophagealen Resektionsrandes ist obligat.

  • Bilden der Roux-Y-Schlinge

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    Als nächster Schritt wird eine Jejunalschlinge entsprechend der Technik nach Roux ausgeschaltet. Dazu werden werden die Mesenterialgefäße etwa 20 – 30 cm aboral der Flexura duodenojejunalis unter Diaphanskopie dargestellt. Es erfolgt eine asymmetrische Gefäßstielung nach oral, da die Durchblutung vor allem von aboral erfolgen sollte. Das Jejunum wird  mit einem linearem Nahtgerät (GIA) durchtrennt und der aborale Stumpf serosiert. Diese ausreichend lange abführende Jejunumschlinge wird nun durch einen Mesokolonschlitz in den Oberbauch verlagert.

  • Terminolaterale Ösophagojejunostomie

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    Die Anastomose wird als Ösophagojejunostomie einreihig End-zu-Seit per Handnaht angelegt. Zunächst wird die retrokolisch in den Oberbauch verlagerte Jejunalschlinge antimesenterial auf eine Länge von 3-5cm inzidiert. Es folgen die Hinterwandnähte. Alle Hinterwandnähte werden zunächst gelegt, wobei die Knoten später innen zu liegen kommen. Diese Nähte werden am Jejunum seromuskulär von innen nach außen und dann am Ösophagus transmural von außen nach innen gestochen. Es wird resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 4/0, z.B. Vicryl verwendet. Das Jejunum wird nun mit Hilfe eines Stieltupfers auf den vorgelegten Hinterwandnähten in Richtung Ösophagus vorgeschoben. Nach Adaption mit der Ösophagushinterwand werden die Hinterwandnähte der Reihe nach geknüpft. Die Vorderwand wird ebenfalls einreihig in der gleichen Technik angelegt, wobei die Knoten nun außen zu liegen kommen.

    Bemerkung:

    1. Bevor die Nahtreihe der Vorderwand ausgeführt wird, kann eine naso-enterale Sonde in das abführende Jejunum patziert werden (im Film nicht dargestellt).

     2. Alternativ kann die Anastomose mit einem Zirkularstapler (EEA, 25mm) gebildet werden.

  • Fußpunktanastomose

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    Die Fußpunktanastomose wird in einem Abstand von 40-60 cm von der ösophagojejunalen Anastomose geplant. Die Anastomose zwischen dem kurzen zuführenden und der hochgezogenen Roux-Y-Schlinge erfolgt End-zu-Seit. Die Jejuno-Jejunostomie wird mit einem resorbierbaren Faden der Stärke 4-0 einreihig fortlaufend ausgeführt. Damit ist die Darmkontinuität wieder hergestellt. Es erfolgt der Verschluß des Mesenterialschlitzes (im Film nicht dargestellt).

    Das Video zeigt zum Schluss den Situs am Ende der Rekonstruktionsphase. 

  • Verschluß des Abdomen

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    Nach Drainageneinlage erfolgt der Bauchverschluss mittels durchgreifender fortlaufender Fasziennaht mit langsam-resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 0, z.B. PDS und Hautverschluss nach ausreichender Blutstillung mit Einzelknopfnähten.

    Bemerkung: Die Ösophago-Jejunostomie wird nach rechts drainiert, wobei der Drain am Duodenalstumpf vorbeigelegt wird. Optional kann auch eine 2. Drainage im Bereich der suprapankreatischen Lymphadenektomie eingelegt werden, um Flüssigkeitsretentionen durch Lymphfisteln vorzubeugen. Beides wird im Film nicht gezeigt.