Jejunumsegmentresektion mit Seit-zu-Seit-Anastomose

Kleine mediane Laparotomie, je nach Lokalisation des Befundes im Dünndarm oberhalb des Nabels, periumbilikal oder unterhalb des Nabels.
Zu beachten ist, dass die Laparotomien im Unterbauch kosmetisch ein besseres Ergebnis hinterlassen. Der Hautschnitt sollte mit einer Länge von etwa 8 cm begonnen werden. Hierüber kann der Dünndarm normalerweise adäquat eventeriert werden und fallweise kann dann der Hautschnitt verlängert werden. In der Regel ist eine Linksumschneidung des Nabels, sofern erforderlich, üblich.

Wenn eine Anastomosierung vorgenommen wird, ist es sinnvoll, die Hautränder durch eine Umlegung mit einer Folie oder einem feuchten Bauchtuch zu schützen und dann einen Sperrer einzubringen.

Der Dünndarm wird eventeriert und der Befund aufgesucht. Möglichst sollte der gesamte Dünndarm inspiziert werden, was, sofern keine Verwachsungen vorliegen, normalerweise über einen entsprechend kleinen operativen Zugang möglich ist.

Sodann erfolgt die Festlegung der Resektionsgrenzen, z.B. durch Anschlingen mit einem Gummizügel, wodurch die Übersichtlichkeit deutlich erleichtert wird.

Sodann wird über Overholt-Klemmen schrittweise das Mesenterium durchtrennt. Nach distal, zum Präparat hin erfolgen Ligaturen. Nach zentral wird das Mesenterium mit Ligaturen oder Durchstechungen versorgt. Nach zentral ist sorgfältig darauf zu achten, dass hier eine sichere Blutstillung gegeben ist, also im Zweifelsfall lieber eine Durchstechung mehr verwenden als eine zu wenig.

Insbesondere, wenn eine Lumendifferenz, wie im vorliegenden Fall vorliegt, bietet es sich an, eine Seit-zu-Seit-Anastomose durchzuführen. Bei dem vorliegenden Patienten hat bei ausgedehnter Metastasierung in Folge eines Prostatakarzinoms zusätzlich eine Stenosierung durch ein primäres Dünndarmkarzinom eingesetzt, die anhand der dilatierten proximalen Darmschlinge deutlich zu erkennen ist. Aufgrund der Palliativsituation mit ohnehin infauster Prognose wird nur eine Segmentresektion vorgenommen. Würde ein primäres Karzinom vorliegen, welches in kurativer Absicht operiert wird, sollten die Resektionsgrenzen weiter gewählt und weit nach zentral das Mesenterium zusammen mit den Lymphknoten mit entfernt werden. Als Vorbereitung für die Seit-zu-Seit-Anastomose werden die Darmenden abgestapelt. Aus Kostengründen kann auch eine reine Übernähung der Darmenden erfolgen.

Die Darmenden können, müssen aber nicht im Bereich der Klammernahtreihe übernäht werden. Der Vorteil der Übernähung ist, dass hier dann eine Blutstillung definitiv vorhanden ist und Verklebungen mit anderen Anteilen im Bauchbereich wie z.B. an den Darmschlingen mit der Klammernahtreihe vermieden werden können.

Die Darmenden werden nebeneinander gelegt, sodass die Seit-zu-Seit-Anastomose geplant werden kann. Dann Inzision beider Darmenden antimesenterial.

Beginn der Anastomose durch fortlaufende Naht der Hinterwand mit einem monofilen Faden. Im eigenen Vorgehen wird ein Maxon® 3.0 oder 4.0 Faden verwendet.

Sodann wird in gleicher Richtung die Vorderwand genäht. Möglichst sollte der Operateur auf sich zu nähen oder zumindest von links nach rechts nähen. Es kann ein doppelt armierter Faden verwendet werden oder – wie in unserem Vorgehen – ein zweiter Faden eingesetzt werden, der mit dem ersten, der für die Hinterwand eingesetzt wurde, verknotet wird. Nach vollständiger Naht der Vorderwand – und nach Erreichen des Ausstichpunktes des ersten Fadens – werden beide Enden miteinander verknotet, sodass die Anastomose fertig gestellt ist.