Perioperatives Management - Jejunumsegmentresektion mit Seit-zu-Seit-Anastomose

• Dünndarmstenose bei Tumors oder längerstreckiger narbiger Stenose.
• Bei präparatorischen schweren Verletzungen des Dünndarms, die nicht mittels Übernähung versorgt werden können und deshalb eine Dünndarmresektion erforderlich machen.
• Bei Ausschaltung eines Dünndarmsegmentes für ein Ileumconduit zur Harnableitung und Wiederherstellung der Passage.
• Nach Dünndarmresektionen bei Ischämie.
• Bei Dünndarmresektionen durch Einbezug in einen anderweitig lokalisierten Tumor o.ä..

• Auch nach Dünndarmsegmentresektionen kann eine Anastomose hinsichtlich der Heilung kritisch sein: z.B. bei sehr schwierigen Durchblutungsverhältnissen oder schwerster Komorbidität des Patienten wie z.B. septischer Schock.
• In diesen Fällen wäre eine Stomaanlage zu erwägen und unter Umständen sinnvoller, um nicht eine Anastomoseninsuffizienz zu riskieren!

• Bei Tumoren ist eine Schnittbilddiagnostik mit einer Computertomographie oder MRT indiziert.
• Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ist die Dünndarmdarstellung mittels MRT-Sellink heute optimaler Standard.
• In Ausnahmefällen kann eine einfache Kontrastmitteldarstellung mittels eines wasserlöslichen Kontrastmittels erfolgen (relativ ungenaue Untersuchung, bei Ileus verdämmert das Kontrastmittel vor einer Stenose, ohne zu einer sinnvollen Aussage zu führen).
• in Einzelfällen kann eine Doppelballonendoskopie oder Kapselendoskopie erfolgen, insbesondere um endoluminale Befunde abzuklären.

• Eine spezielle präoperative Therapie oder Vorbereitung ist nicht nötig:
• In aller Regel reicht es aus, den Patienten über Nacht nüchtern zu lassen, da der Dünndarm sich innerhalb von kürzester Zeit entleert.
• Eine Spülung mit salinischen oder anderweitigen Abführmitteln ist zwar verbreitet, jedoch nach neuerer Datenlage nicht sinnvoll!

• Allgemeine Operationsrisiken

Darüberhinaus :

1. Risiko der Anastomoseninsuffizienz.
2. Nach ausgedehnten Dünndarmresektionen – insbesondere im terminalen Ileum – sollte auf die Möglichkeit verwiesen werden, dass eine dauerhafte Substitution von Vitamin B12, fettlöslichen Vitaminen und Calcium erforderlich werden kann!
3. Bei geplanten ausgedehnten Resektionen Hinweis auf die Möglichkeiten eines Kurzdarmsyndroms!

• Standardmäßig wird für einen Dünndarmeingriff eine Vollnarkose durchgeführt.
• Da der Dünndarm sehr mobil ist, kann er über sehr kleine Schnitte vor die Bauchdecke gebracht, inspiziert und ggf. reseziert und anastomosiert werden.
• Folglich sind in der Regel begleitende Maßnahmen wie ein Periduralkatheter nicht erforderlich!
• Die postoperative Analgesie kann mittels der üblichen Analgesie mit nicht steroidalen Antiphlogistika und Opiaten vorgenommen werden.
• Sofern doch ein Periduralkatheter angelegt wurde, kann dieser selbstverständlich postoperativ zur Schmerztherapie eingesetzt werden.

• Standardmäßig wird der Patient auf den Rücken gelagert
• Auslagerung beider Arme

• Standardmäßig steht der Operateur rechts vom Patienten, der erste und der zweite Assistent ihm gegenüber.
• Fallweise kann der zweite Assistent auch links neben dem Operateur stehen.
• Die instrumierende OP- Pflegekraft befindet sich auf der linken Seite des Patienten und steht links vom ersten Assistenten. Der Instrumentiertisch ist normalerweise so positioniert, dass die Instrumente auf dem Tisch auf Höhe der Oberschenkel bzw. der Hüfte des Patienten gelagert werden können.

In der Regel wird ein Sperrer oder Rahmen, der standardmäßig für Bauchoperationen benutzt wird, eingesetzt.
Hier sind unterschiedliche Systeme verfügbar und gebräuchlich.

Postoperative Analgesie:
Adaequate Schmerztherapie; bei stärkeren Schmerzen zusätzlich ein Morphinanalogon (z.B. Targin® 1 – 2x 7.5 mg/d); folgen Sie hier bitte dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) oder folgen Sie dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung:
In jedem Fall kann bei fehlendem Rückstau die Magensonde spätestens am 1. postoperativen Tag entfernt werden; Entfernung des Hautnahtmaterials um den 10. postoperativen Tag.
Thromboseprophylaxe:
Hier gelten die Standards hinsichtlich der Prophylaxe, die mit einem niedermolekularen Heparin durchgeführt werden sollte! Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation:
Mindestens bis zur Bettkante noch am OP-Tag; idealerweise wird der Patient am OP-Tag noch im Zimmer in den Stuhl und auch auf den Gang mobilisiert. Dies wird in der Zeit nach der Operation fortgesetzt. Je nach Größe der Laparotomie sollte eine intensive Atemtherapie mit entsprechenden Geräten durchgeführt werden!
Krankengymnastik:
Bei Bedarf Atem- und Bettgymnastik.
Kostaufbau:
Der Kostaufbau wird je nach Höhe der Anastomose etwas unterschiedlich gehandhabt. In jedem Fall kann bei fehlendem Rückstau die Magensonde spätestens am 1. postoperativen Tag entfernt werden und der Kostaufbau mit flüssiger Kost d.h. Tee und Suppe erfolgen. Der weitere Kostaufbau orientiert sich dann an der Symptomatik des Patienten. D.h. sofern Aufstoßen, Erbrechen oder Übelkeit nicht auftreten und – von der klinischen Untersuchung her – das Abdomen weich bleibt, kann der Kostaufbau am 2./3. Tag über Breikost auf feste Nahrung, die gut gekaut werden muss, fortgeführt werden.
Stuhlregulierung:
Der Stuhlgang sollte in der Regel bis zum 3. Tag einsetzen. Sofern dies nicht der Fall ist, kann mit den üblichen Laxantien behandelt werden. Hierzu gehören beispielsweise die Gabe von Magnesium morgens und abends, Laxoberal oder Prostigmin, welches subkutan oder i.v. verabreicht werden kann.
Arbeitsunfähigkeit:
Je nach Größe des Eingriffs und der Komorbidität ist mit einem stationären Aufenthalt von 5 – 7 Tagen mindestens zu rechnen. 
Die Arbeitsunfähigkeit wird man je nach Belastung des Patienten nach dem stationären Aufenthalt noch für mindestens 1 – 2 Wochen bescheinigen.
Letzteres unterliegt individuell sehr großen Schwankungen – je nach Persönlichkeit des Patienten und dessen Berufstätigkeit.