Duodenohemipankreatektomie mit Blumgard-Anastomose und bilio-pankreatischer Separation (Merheim-Methode) - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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  • Laparotomie

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    Der Zugang erfolgt als bogenförmige kranial konvexe quere Oberbauchlaparotomie. Anschließend erfolgt die Explorationsphase mit Inspektion und Palpation des gesamten Abdomens zum Ausschluss von Fernmetastasen und Zeichen der lokalen Irresektabilität.

    Nach Einbringen einer Folie als Bauchdeckenschutz wird ein Seilzughakensystem eingesetzt.

    Bemerkung:

    Alternativ kann bei sehr spitzem Rippenbogenwinkel eine mediane Laparotomie durchgeführt werden.

  • Eröffnung der Bursa omentalis

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    Eingehen in die Bursa omentalis, indem das Omentum von der rechten Kolonflexur bis zum linken Drittel des Colon transversum abgelöst wird. Nun kann das Pankreas auch nach linksseitig gut exploriert und entschieden werden, ob eine Infiltration des Magens bzw. postpylorischen Duodenums vorliegt. Verklebungen zwischen Pankreas und Magenhinterwand werden gelöst.

    Bemerkung:

    Das Duodenum sollte über eine Strecke von 2-3 cm erhalten werden. Ist das nicht möglich, muss der Magen partiell reseziert werden.

  • Kocher-Manöver

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    Zunächst Ablösen der rechten Kolonflexur von der Vorderfläche des Duodenums und des Pankreaskopfes. Dann erfolgt die Mobilisation des Duodenums nach Kocher. Der mobilisierte Kolonabschnitt wird zur linken Seite verlagert und das Duodenum nach Inzision entlang seiner Außenkante zusammen mit dem Pankreaskopf aus seinen retroperitonealen Verbindungen gelöst. Die Mobilisation des Pankreaskopfes wird über die Aortenebene hinweg bis zum Treitzschen Band fortgeführt bis der Pankreaskopf von dorsal komplett umfasst werden kann.

    Es erfolgt die Palpation des mobilisierten Pankreaskopfes zum Ausschluss einer retroperitonealen Infiltration sowie die Palpation der Lymphabflußwege und der großen Gefäße.

  • Cholezystektomie

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    Die Resektionsphase beginnt mit der Cholecystektomie: Fassen der Gallenblase und antegrade subseröse Präparation aus dem Leberbett mittels bipolarer Schere, Darstellung von Ductus cysticus und Arteria cystica, welche zunächst am späteren Präparat belassen werden.

    Bemerkung:

    Zur Vermeidung einer aszendierende Cholangitis nach biliodigestiver Anastomose ist die Cholezystektomie aus funktionellen Gründen im Rahmen der Pankreaskopfresektion obligat.

  • Präparation des Ligamentum hepatoduodenale mit Absetzen der Arteria gastrica dextra

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    Die Präparation im Ligamentum hepatoduodenale umfasst die Darstellung der Arteria hepatica communis, der Arteria hepatica propria und der Arteria gastrodudenalis, der Vena portae und des Ductus hepatocholedochus (DHC).

    In diesem Fall zeigt sich eine anatomische Variante der Gefäßversorgung der Leber. Eine atypische Arteria hepatica dextra aus der Arteria mesenterica superior kreuzt den DHC dorsal.

    Die Lymphadenektomie wird  in diesem Fall entlang der A. hepatica sinistra nach zentral Richtung Truncus coeliacus durchgeführt. Dabei kommt die Abzweigung der A. gastroduodenalis zur Darstellung.

    Die Durchtrennung der A. gastrica dextra unter Ligaturen ist der Beginn der Mobilisation des Pylorus.

    Zuvor  wird die Präparation des Ligaments mit der Darstellung der suprapankreatischen V. portae bis hinter das Pankreas abgeschlossen.

  • Durchtrennung des postpylorischen Duodenums und der Arteria gastroduodenalis

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    Jetzt Freipräparieren und dann Durchtrennung des Duodenums mit dem Klammerschneidegerät 3 cm postpylorisch.  Anschließend Durchtrennen zunächst der gastroepiploischen Arkarde und dann der Arteria gastroduodenalis. Der zentrale Stumpf wird mit einer Durchstechungsligatur versorgt.

    Tipp:

    Vor dem Absetzen der Arteria gastroduodenalis empfiehlt sich ein Probeklemmen, um eine Stenose des Truncus coeliacus auszuschließen.

  • Absetzen und Skelettierung der 1. Jejunumschlinge

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    Aufsuchen der 1. Jejunumschlinge aboral des Treitzschen Bandes. Unter Berücksichtigung der versorgenden Gefäßarkaden dann Absetzen des Jejunums mit dem Klammerschneidenahtgerät. Anschließend wird das Mesenterium des oralen Schenkels darmnahe bis zum duodeno-jejunalen Übergang in Höhe des Treitzschen Bandes disseziert.

    Bemerkung:

    Im demonstrierten Fall erfolgt die Dissektion des Mesenterium zwischen Ligaturen, wesentlich einfacher und schneller gelingt das unter Zuhilfenahme eines Versiegelungsinstrumentes auf Diathermie- oder Ultraschallbasis.

  • Durchzug des Jejunumstumpfes/ Präparation der Vena mesenterica superior

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    Der präparierte Jejunumstumpf wird durch das Mesokolon in den Oberbauch verlagert. Anschließend Aufsuchen der Vena mesenterica am Unterrand des Pankreaskopfes. Die Vena mesenterica superior wird bis unter das Pankreas verfolgt.

    Bemerkung:

    Bei unklarer Resektabilität muss die Präparation der Vena mesenterica superior vorgezogen werden, da sich hier die kritische Stelle für die Beurteilung der sinnvollen Resektionsfähigkeit befindet.

  • Durchtrennung Pankreas und DHC

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    Über diesem Gefäß wird das Pankreas leicht angehoben und untertunnelt. Dann wird das Pankreas mit einer Overholt-Klemme unterfahren und angezügelt. Dieser Zügel schützt die Vena mesenterica superior bei der sich nun anschließenden Durchtrennung des Pankreas mit einem Skalpell.  Blutende Gefäße an der distalen Resektionsfläche werden mit Durchstechungsligaturen (4-0 monofil, langsam resorbierbar) gestillt. Dann erfolgt die Nachpräparation am Pankreasstumpf als Vorbereitung für die Anastomose.

    Jetzt wird der DHC mit einem Faden nach distal verschlossen und anschließend proximal der Zystikuseinmündung durchtrennt.

    Es erfolgt eine Abstrichentnahme. Leberwärts wird der Gallengang mit einer Bulldogklemme provisorisch verschlossen.

    Tipp:

    Aus Durchblutungsgründen sollte der Ductus hepatocholedochus ,möglichst hilusnah, proximal der Ductus cysticus Einmündung abgesetzt werden.

  • Ablösen des Pankreaskopfes

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    Unter Durchtrennung der zuführenden Portalvenenäste erfolgt die vollständige Ablösung des Pankreaskopfes.

    Hiermit ist die Resektionsphase abgeschlossen und das Resektat wird abgegeben.

    Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des Pankreasresektionsrandes sollte tumorfreie Resektionsränder bestätigen. Sind im Absetzungsrand noch Anteile eines invasiv wachsenden Karzinoms oder Areale mit hochgradiger Epitheldysplasie nachweisbar, ist eine Nachresektion bis hin zu einer totalen Pankreatektomie indiziert.

    Bemerkung:

    Am retroperitonealen dorsalen Absetzungsrand ist auf eine sorgfältige Präparation zu achten, da in diesem Bereich am ehesten mit einer fortgeschrittenen Tumorinfiltration (R1-Situation) zu rechnen ist.

  • Versiegelung der retroperitonealen Absetzungsfläche mit HaemoCer PLUS

  • Übernähung und retrokolischer Hochzug des Jejunalstumpfes

  • Pankreatiko-Jejunostomie I (Hinterwand)

  • Pankreatiko-Jejunostomie II (Vorderwand)

  • Bilden der Roux-Y Schlinge

  • Biliodigestive Anastomose

  • Wiederanschluss des Magens

  • Terminolaterale Jejunojejunostomie („Roux-Y-Rekonstruktion“)

  • Bauchdeckenverschluss