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Perioperatives Management - 166

Perioperatives Management - 166

Indikationen

Kontraindikationen

Präoperative Diagnostik

Spezielle Vorbereitung

Aufklärung

Anästhesie

Lagerung

OP-Setup

Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Postoperative Behandlung

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Die pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion nach Traverso-Longmire gilt als der heutige Standard bei malignen Tumoren des Pankreaskopfes.

Trotz der insgesamt schlechten Prognose dieser Tumoren stellt die Operation das einzige potentiell kurative Verfahren dar.

Prinzipiell besteht bei Malignomen oder hinreichendem Malignomverdacht die Indikation zur  Pankreaskopfresektion immer dann, wenn prä- und intraoperativ zumindest die Aussicht besteht, den Tumor in toto zu resezieren, und wenn zugleich der Patient in einem für diesen Eingriff ausreichenden Allgemeinzustand ist.

Der häufigste maligne Tumor des Pankreas ist das duktale Adenocarcinom (85%), in 65% ist hierbei der Pankreaskopf betroffen.

Weitere Indikationen:

  • Distales Gallengangscarcinom/Papillencarcinom
  • Duodenalkarzinom
  • große Adenome der Papille oder papillennahe im Duodenum
  • benigne/zystische Tumoren des Pankreaskopfes
    • Muzinös-zystische Neoplasie (> 3cm)
    • Solid-pseudopapilläre Neoplasie
    • Intraduktal papillär-muzinöse Neoplasie (außer Nebengang-IPMN < 2cm)
  • chronische Pankreatitis mit Komplikationen, insbesondere mit distaler Gallengangsstenose
  • sogenannten „Dilemma“-Fälle (wenn Bildgebung und Klinik nicht sicher zwischen entzündlichem und malignem Pankreaskopftumor differenzieren können)
  • Heriditäre Gastrinome bei MEN-1-Erkrankung ( multiple duodenale Gastrinome)
  • Metastasen im Pankreaskopf

Der wesentliche Unterschied zur klassischen Kausch-Whipple-Operation  besteht im Erhalt des Magens mit seiner neurovaskulären Versorgung. In Bezug auf Mortalität, Morbidität und onkologischer Radikalität besteht kein Unterschied zwischen den beiden Verfahren. Limitierend für eine R0-Resektion ist nicht der Schnittrand des Magens, sondern der des dorsalen, retroperitonealen Pankreas.

Vorteil der pyloruserhaltenden Methode  ist eine geringere Operationszeit und ein geringerer Blutverlust. Darüber hinaus weisen Patienten mit Erhalt der physiologischen Magenentleerung eine bessere Funktion bezüglich Resorption, Nahrungsverwertung und postoperativer Gewichtszunahme auf.

 Im Falle einer Infiltration großer Venen (Vena mesenterica superior, Vena lienalis oder Vena portae) sollte die Resektion angestrebt werden, wenn nötig mit Gefäßrekonstruktion, da die präoperative Diagnostik meist nicht zwischen entzündlicher Adhäsion und Tumorinfiltration differenzieren kann.  Die Patienten scheinen von einer Gefäßresektion zu profitieren, wenn eine R0-Resektion gelingt.

Die Resektion von Viszeralarterien ist eine Einzelfallentscheidung zum Erreichen einer R0-Resektion bei derzeit unzureichender Studienlage.

Die Indikation zur Resektion wird vom Chirurgen zeitnah nach der Diagnose gestellt, insbesondere wenn es sich  um einen potentiell resektablen Befund bei ikterischen Patienten handelt. Nur bei Patienten mit manifesten Sekundärkomplikationen des Ikterus (entgleiste plasmatische Gerinnung, Lebersynthesestörung, reduzierte zelluläre Abwehr, eitrige Cholangitis) sollte eine präoperative endoskopische Gallengangsdrainage erwogen werden um Zeit zu gewinnen und eine bessere Ausgangssituation für die Operation zu schaffen. In allen anderen Fällen wird eine präoperative Gallenwegsdrainage, ob TPCD (transpapillär) oder PTCD (perkutan-transhepatisch) aufgrund der erhöhten postoperativen Morbidität vermieden.

Bei der Indikationsstellung ist die Komorbidität ein weiterer wesentlicher Faktor. Patienten mit schweren kardiovaskulären Begleiterkrankungen tragen ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko. Ein hohes Alter per se stellt heute keine Kontraindikation mehr für die Pankreaskopfresektion dar.

Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren mit fraglicher Resektabilität kann der Versuch einer  neoadjuvanten Radio-Chemotherapie erfolgen (möglichst in Studien) um noch eine Resektion mit kurativem Ansatz zu ermöglichen.

Die Lymphadenektomie umfasst die regionären Lymphknoten am Duodenum und Pankreaskopf.  Eine Erweiterung hierüber führt zu keiner Verbesserung des Überlebens. Deshalb ist eine extendierte Lymphknotendissektion wegen einer erhöhten Komplikationsrate umstritten. Durch die Gefäßskelettierung entlang der Aorta und A.mesenterica superior mit Entfernung des Nervengewebes können anhaltende Magenentleerungstörungen und schwere Durchfällen mit Mangelernährung resultieren.

In dem demonstrierten Fall handelt es sich um die onkologische Resektion eines Papillenkarzinoms.

  • Pankreaskopfmalignome mit proximaler Infiltration der A. mesenterica superior oder des Truncus coeliacus
  • Lokal nicht mehr resektabler Tumor bei Mesenterialwurzelinfiltration
  • Bei nicht resezierbaren Fernmetastasen
  • Pfortaderthrombose oder andere Erkrankungen mit ausgeprägten venösen Umgehungskreisläufen (Leberzirrhose).
  • Patienten mit schweren kardiovaskulären Begleiterkrankungen, für die allein schon die Narkose ein Risiko darstellt (z.B. Konstellation NYHA III mit hochgradigen Carotisstenosen)

Anamnese/klinischer Befund:

  • kein charakteristisches Leitsymptom, unspezifisch mit Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Verdauungsstörungen, Gewichtsverlust.
  • Schmerzloser Ikterus bei Tumoren des Pankreaskopfes
  • Oberbauch- und Rückenbeschwerden bei Lokalisation im Korpus-/Kaudabereich
  • Neu aufgetretener Diabetes mellitus
  • Cholestase, Cholangitis, obstruktive Pankreatitis, Courvoisier –Zeichen (tastbare vergrößerte prall elastische Gallenblase), palpabler Tumor, Voroperationen

Labordiagnostik:

  • BB, CRP, BZ, oGGT (oraler Glukosetoleranztest), Lipase/Amylase im Serum
  • Tumormarker CA 19-9 (unabhängiger Prädiktor für ein schlechteres Gesamtüberleben)
  • CEA (insbesondere aus endosonographisch gewonnenem Zystenpunktat)
  • Genetik: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (bei jungen Patienten zum Ausschluss einer hereditären Genese – strenge Indikation, da kostenintensiv!)

Bildgebende Diagnostik

Die Diagnose eines Pankreaskopftumors basiert auf dem Nachweis morphologischer Veränderungen mittels bildgebender Verfahren. Labor, Endoskopie und Biopsie spielen eine nachgeordnete Rolle. Am häufigsten wird die CT,  zunehmend auch die MRT mit MRCP eingesetzt. Die präoperative Differenzierung kann schwierig sein und kann nicht selten erst intraoperativ  oder sogar erst durch die definitive Histologie des Präparats gestellt werden.

  • Transkutane Sonographie: Basisdiagnostik mit guter und nicht invasiver Darstellung des Pankreasparenchyms, auch eine Erweiterung des Pankreasgangs lässt sich detektieren. Zusätzliche Beurteilung des Pfortadersystems durch Farbdopplersonographie. Ultraschallkontrastmittel können zur Differentialdiagnose entzüdlich – tumorös, zystischer Tumor -Pseudozyste beitragen. Darüber hinaus Nachweis von Cholestase, Cholezystolithiasis, Lebermetastasen, Aszites.
  • CT oder MRT: Erhärtung des Tumorverdachts, Beurteilung der lokalen Resektabilität (Gefäßinfiltration), Fernmetastasierung (Leber), Gefäßversorgung der Leber/Oberbauch (z.B. Anomalien wie atypische rechte Leberarterie), Verkalkungen im Pankreas, Pankreatikolithiasis, Aszites.

Eine Darstellung des Gallen- oder Pankreasgangsystems ist nur bei unklaren Fällen erforderlich. Hierfür sind die ERCP und MRCP geeignet. Dabei gilt das „Double-duct-Zeichen“ (gleichzeitige Stenose/Abbruch des D.pancreaticus und D.choledochus) als pathognomonisch für ein Karzinom.

  • MRCP (MR-Cholangiopankreatikographie) : Nicht invasive Darstellung des Gallen- und Pankreasgangsystems. Gegenüber der ERCP sensitiver bei der Detektion von soliden Wandveränderungen (sog. „mural nodules“)
  • ERCP: Wegen der möglichen Komplikationen (Pankreatitis, Blutung, Perforation) möglichst nur bei therapeutischer Intervention sonst MRCP oder EUS.
  • Interventionelle Entlastung des Gallengangsystems nur bei Irresektabilität bzw. Verzögerung der OP sonst unmittelbar chirurgischer Eingriff
  • Endoskopischer Ultraschall (EUS): Raumforderung im Pankreaskopf, Bestimmung der lokalen Tumorausdehnung und Beurteilung der lokalen LK (LK >1 cm sind malignitätsverdächtig), ggf. mit Punktion (Feinnadelaspiration von Zystenflüssigkeit) und Biopsie.
  • Ausschluss Lungenmetastasen durch Thorax-CT.

Gastroduodenoskopie:

  • bei Papillencarcinom histologische Sicherung möglich
  • Ausschluss bzw. Ausdehnung Duodenalpolypen bei Magenerhalt
  • transpapilläre Sekretion von zähem Schleim hochgradig verdächtig auf IPMN

Eine histologische Sicherung des Tumors ist bei hinreichendem Tumorverdacht präoperativ nicht erforderlich, allerdings vor Einleitung einer neoadjuvanten Radiochemotherapie oder palliativen Chemotherapie im metastasierten Stadium.

  • Blutgruppen-Bestimmung
  • Bereitstellung von 4 gekreuzten Erythrozytenkonzentraten
  • Ikterische Patienten: parenterale Vitamin K (Konakion) Gabe für 2-3 Tage präoperativ unabhängig von den Gerinnungswerten.
  • Nur bei Patienten mit manifesten Sekundärkomplikationen des Ikterus (entgleiste plasmatische Gerinnung, Lebersynthesestörung, reduzierte zelluläre Abwehr) präoperative endoskopische Gallengangsdrainage
  • Magenausgangsstenose: präoperative Magensondeneinlage

Folgenschwerer Eingriff, deshalb auf Aufklärungsfrist besonders achten (>24h; besser schon bei Initialgespräch aufklären).
Immer mit OP-Zeichnung zur Verdeutlichung der postoperativen Anatomie!
Folgezustände des Eingriffs:

Allgemein

  • Wundheilungsstörung
  • Thromboembolie
  • Pneumonie
  • Lymphfistel
  • Verletzung benachbarter Strukturen (Darm, Gefäße, Nerven, andere Organe)
  • Erweiterung der OP nach Ermessen des Operateurs
  • Folgeeingriffe
  • langfristige intensivmed. Behandlung bei Komplikationen
  • Blutung/Nachblutung: Fremdblut-Transfusionen in ca. 50% notwendig

Speziell

  • Pankreasfistel
  • Magenentleerungsstörung
  • Galleleckage/Biliom
  • Anastomoseninsuffizienz/-stenose
  • Nekrose des Pankreasrestes
  • Endo- und exokrine Pankreasinsuffizienz, ggf. damit verbundene Nahrungsumstellung
  • Insulinpflichtiger Diabetes mellitus (lebenslang)
  • Peptische Ulcera jejuni
  • Cholangitisepisoden bei biliodigestiver Anastomose

  • Intubationsnarkose
  • ZVK
  • Arterielle Druckmessung
  • Restriktive intraoperative Volumengabe (3 Anastomosen, lange OP Zeit mit 4-6 h)
  • Magensonde
  • Blasendauerkatheter
  • Perioperative Antibiotika-Prophylaxe
  • Octreotid-Gabe, z. B. Sanostatin®
  • Intra- und postoperative Analgesie mit  PDK

  • Rückenlagerung
  • linker Arm ausgelagert
  • rechter Arm angelagert

  • Operateur rechts vom Patienten
  • Assistent links vom Patienten
  • Assistent rechts, kopfwärts vom Operateur
  • instrumentierende OP-Pflegekraft links, fußwärts vom 1. Assistenten

Neben dem abdominalchirurgischen Grundinstrumentarium wird folgendes Zusatz-Equipment benötigt:

  • Seilzughakensystem
  • Klammerschneidegeräte
  • Galle-, Gefäßsieb
  • Vessel-Loops
  • Lineare Cutter mit verschiedenen Magazinlängen für den Verschluss von Duodenalstumpf und Durchtrennung der Jejunumschlingen
  • Versiegelungsinstrument auf Diathermie- oder Ultraschallbasis
  • Hilfsmittel für die Gefäßversiegelung. In dem demonstrierten Fall wird ein hämostatisches Pulver HaemoCer PLUS verwendet:
    • Es handelt sich dabei um ein sofort einsatzbereites Pulver aus polymerisierten Pflanzenextrakten.
    • Das Produkt ist biokompatibel und enthält keinerlei tierische oder menschliche Komponenten.
    • Haemocer ist sowohl bei diffusen, als auch bei aktiven Blutungen anwendbar.
    • Das komplett resorbierbare Material beschleunigt durch seine extrem hohe Wasseraufnahmefähigkeit die natürliche Blutgerinnung (Hämostase).
    • Es kommt zu einer Anreicherung von Fibrin, Thrombin und roten Blutkörperchen an der Blutungsquelle. Es bildet sich ein körpereigener Clot und die Blutung wird gestillt. Nach erfolgter Blutstillung wird die Wunde von einer stabilen und fest haftenden Gel-Schicht umgeben. Diese dient als zusätzliche Barriere zum Schutz vor erneutem Blutaustritt.
    • Unabhängige Studien zeigen auch, dass der Einsatz von pflanzlich basierten Blutstillungspulvern (Polysacchariden) zur Reduzierung von postoperativen Adhäsionen beiträgt.
    • Das Produkt wird in Deutschland hergestellt und ist zertifiziert.
    • Innerhalb 48 Stunden wird es komplett durch Amylase vom Körper abgebaut.

Postoperative Analgesie:

Schmerztherapie mittels Periduralkatheter bis zum 3.- 6. postoperativen Tag. Danach Umstellung auf orale Analgesie nach etabliertem Krankenhausschema (z.B. Targin 10 1-0-1 + Ibuprofen 600 1-1-1).
Folgen Sie hier dem Link zu  PROSPECT  (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie  Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung:

  • Mindestens 1 Nacht intensivmedizinische Überwachung, in der Regel keine Nachbeatmung.
  • Perioperative Antibiose 48 – 72 Stunden postoperativ: Beginn der perioperativen Antibiose mit der Narkoseeinleitung, z. B. Kombination aus Cephalosporin der 2. Generation und Metronidazol  i.v.; bei Penicillin-Allergie statt Cephalosporin  Ciprofloxacin 200 mg 1-0-1.
  • Kontrovers diskutiert wird der prophylaktische, perioperative Einsatz von Somatostatin oder seinen Analoga zur Verhinderung von Leckagen der Pankreasanastomose. Wenn, dann bei “weichem” Pankreas: intraoperativ frühzeitig beginnen (Einmalgabe s.c. 100 µg) und für fünf Tage postoperativ (s.c. 3×100 µg).
  • Die Magensonde wird regulär am 1. postoperativen Tag entfernt.
  • Zentrale Zugänge und Blasenkatheter sollten bei komplikationslosem Verlauf bis zum 3. postoperativem Tag entfernt sein.
  • Bestimmung von Amylase, Lipase und Bilirubin aus dem Drainagesekret, Entfernung der Drainagen je nach Sekretmengen und den vorgenannten Werten um den 6. – 9. Tag postoperativ.
  • BZ-Tagesprofile während des stationären Aufenthalts; bei pathologischen Werten Diabetes-Beratung.
  • Pankreas-Enzym-Substitution und Ernährungsberatung
  • PPI-Prophylaxe: initial i.v., dann p.o. über die Entlassung hinaus.
  • Postoperative Infusionstherapie und parenterale Ernährung spätestens ab dem 6. Tag postoperativ absetzen und ZVK entfernen.
  • Verweildauer auf der peripheren Station 10 – 14 Tage (individuell sehr unterschiedlich)

Thromboseprophylaxe:

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des hohen Thrombembolierisikos (großer operativer abdomineller Eingriff bei Malignom) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Diskutiert wird die Fortsetzung der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe für z.B. 6 Wochen.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie  Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation:

  • Frühe Mobilisation am OP Tag abends.

Krankengymnastik:

  • Pneumonieprophylaxe (Krankengymnastik, Atemübungen)

Kostaufbau

  • Beginnend am 1. und 2. Tag postoperativ mit Tee und Wasser
  • Ab dem 3. Tag postoperativ vorsichtiger Kostaufbau bis zum 6. – 9. Tag unter Substitution von Pankreas-Enzymen
  • Falls erforderlich ab dem 3. Tag postoperativ 1x Klysma
  • Lactulose-Sirup oder Macrogol p.o. (z. B. Bifiteral® oder Movicol®)

Arbeitsunfähigkeit

  • sehr individuell
  • auch abhängig von weiteren Therapie-Maßnahmen, z. B. Chemotherapie
  • Generell sollte eine körperliche Schonung über 2 – 3 Monate eingehalten werden.