Pankreatogastrostomie

Bemerkung: Das Video steigt in die Operation einer partiellen Duodenopankreatektomie nach Abschluss der Resektionsphase ein.

Nun beginnt die Rekonstruktionphase mit der Pankreasanastomose. Dafür werden zunächst Haltefäden am Pankreasstumpf zirkulär angelegt. Um eine möglichst tiefe Invagination desselben später zu erreichen, wird der Pankreasrest ca. 3-4 cm nach distal mobilisiert.

Der OP-Situs am Ende der Resektionsphase stellt sich mit freiliegender Pfortader, die durch den Zusammenfluss aus Milzvene und Vena mesenterica superior hinter dem Pankreaskopf entsteht, dar.

Nach Prüfung einer passenden Stelle wird eine Tabaksbeutelnaht (PDS 2-0) an der Magenhinterwand vorgelegt. Innerhalb der Tabaksbeutelnaht wird dann die Magenhinterwand so eröffnet, dass die Öffnung kleiner als der Pankreasdurchmesser ist. Hierbei ist das optimale Verhältnis zwischen Pankreaskonsistenz, Durchmesser und Gastrotomieöffnung zu finden. Die Implantationsstelle ist so zu wählen, dass sich der Pankreasrest durch die Implantation aufstellt und gleichsam in die Magenhinterwand „einhakt“. Der Pankreaskorpus soll fest von der Magenserosa umfasst werden, damit größtmögliche Dichtigkeit erreicht wird.

Als nächstes erfolgt an der gegenüberliegenden Magenvorderwand zwischen Haltefäden eine limitierte Gastrotomie.

Das Restpankreas wird jetzt mit Hilfe der Haltfäden mindestens 3-4 cm tief in den Magen hineingezogen. Hierbei sollte nur wenig Zug auf das Pankreas ausgeübt werden, vielmehr wird mit zwei Pinzetten die Magenserosa von lumenseitig über das Pankreas „gestülpt“.

Das invaginierte Pankreas wird mit Einzelknopfnähten (PDS 3-0) tief parenchymatös extraduktal vollwandig an der hinteren Magenwand fixiert. Cave ductus Pancreaticus!

Bemerkung: Dies bietet den Vorteil einer inklusive der Stichkanäle vollständig intragastral gelegenen Anastomose, welche im Gegensatz zur Pankreato- oder Pankreatiko-Jejunostomie die gesamte Pankreasschnittfläche nach intraluminal drainiert. Ein weiterer Vorteil ist die jederzeit mögliche endoskopische Kontrolle der Anastomose z.B. zur Blutstillung.

Durch Knüpfen der Tabaksbeutelnaht im Bereich der hinteren Gastrotomie wird die Anastomose gegen Zug gesichert. Nach Einlegen eines feuchten Bauchtuchs auf den noch eröffneten Magen werden zunächst die anderen Anastomosen (Hepatiko-Jejunostomie; Duodeno-Jejunostomie) hergestellt (beides nicht gezeigt). Dann Platzieren der Magensonde und Verschluss der vorderen Gastrotomie fortlaufend, mit Einzelknopfnähten oder mit einem 60mm Stapler (im Video nicht gezeigt). Abschließend Einlage einer (Spül-)Drainage an die Pankreasanastomose hinter den Magen.

Bemerkung: Postoperativ ist unbedingt  auf eine ausreichende Magenentleerung zu achten (Magensonde, klinische Kontrolle!).