Pankreatogastrostomie

Das aus Läppchen aufgebaute Pankreas hat eine rötlich-graue Farbe, ist 14 – 18 cm lang und wiegt 65 – 80 Gramm. Es liegt in Höhe des 1. und 2. Lendenwirbels und erstreckt sich keilförmig von der Regio epigastrica in die linke Regio hypochondriaca. Entwicklungsgeschichtlich bedingt steht das Organ in enger Nachbarschaftsbeziehung zu den Oberbauchorganen und -gefäßen.

Das Pankreas ist von kapselförmigem Binde- bzw. Fettgewebe eingescheidet und gliedert sich in drei Abschnitte: Caput, Corpus und Cauda. Während sich im hinteren Kopfbereich eine etwas derbere Bindegewebsplatte befindet, ist die Drüse ansonsten dorsal mit dem Bindegewebe überwiegend locker verbunden. Als retroperitoneales Organ ist die Drüse an ihrer Vorderfläche mit Peritoneum überzogen.

Der breiteste Teil der Drüse ist das Caput pancreatis, das sich – rechts der Wirbelsäule gelegen – in die vom Duodenum gebildete Schlinge einfügt. Sowohl die Vorder- als auch die Hinterfläche des Duodenums kann hier in unterschiedlichem Ausmaß von Drüsengewebe überlagert sein. Das Caput umfasst mit seinem kaudalen Anteil (Processus uncinatus) von hinten die V. mesenterica superior, gelegentlich auch die Arterie. Die im Processus uncinatus und im übrigen Pankreaskopfanteil befindliche Rinne wird als Incisura pancreatis bezeichnet.

Der in Höhe des 1. Lendenwirbelkörpers gelegene Pankreasteil stellt mit einer Breite von ca. 2 cm den Übergangsbereich von Caput und Corpus dar und liegt über den Vasa mesenterica superiora. Aus chirurgischer Sicht wird dieser Abschnitt auch als Collum pancreatis bezeichnet.

Das längliche Corpus pancreatis zieht schräg verlaufend über den 1. und 2. Lendenwirbel aufwärts, wölbt sich ventral in die Bursa omentalis vor und zieht bogenförmig zum Milzhilus, wobei der Übergang in die Cauda ohne exakte anatomische Abgrenzung erfolgt. Dorsal des Corpus befinden sich neben der Wirbelsäule die Aorta, die V. cava inferior sowie A. und V. mesenterica superior.

Die Cauda pancreatis bildet die spitz auslaufende Fortsetzung des Drüsenkörpers und reicht bis an das Lig. splenorenale heran oder in dieses hinein.

Das Pankreas kann in verschiedenen Formenvarianten angelegt sein, schräg verlaufend, S-förmig, quer verlaufend und L-förmig. Auch eine Hufeisenform und eine umgekehrte V-Form sind beschrieben worden. Die Übergänge zwischen den Formvarianten sind fließend.

Topographisch hat das Pankreas folgende Beziehungen zu benachbarten Organen sowie retroperitoneal gelegenen Leitungsbahnen:

• nach ventral die Bursa omentalis und die Hinterfläche des Magens
• nach rechts besteht eine enge Beziehung zwischen dem Caput und der Duodenalschlinge
• nach links besteht eine enge Beziehung zum Milzhilus
• die Pankreas-Hinterwand tangiert in Höhe des Caput die V. portae, die A. und V. mesenterica superior sowie den Ductus choledochus, in Höhe des Corpus die A. und V. splenica, die V. mesenterica inferior, die V. cava inferior sowie die Aorta abdominals, in Höhe der Cauda die linke Niere

Der etwa 2 mm kräftige Ductus pancreaticus durchzieht das Organ in seiner Längsausdehnung nahe der Hinterfläche und nimmt auf seinem Weg zahlreiche kurzstreckige Drüsengänge auf, die senkrecht in ihn einmünden. In ca. 77 % der Fälle mündet der Ductus gemeinsam mit dem Ductus choledochus auf der Papilla duodeni major im Hinterwandbereich der Pars descendens des Duodenums, in den restlichen Fällen liegen die Mündungen beider Gänge nahe beieinander. Der Ductus pancreaticus accessorius, ein akzessorischer Ausführungsgang, ist häufig nur rudimentär angelegt oder fehlt völlig. Sofern vorhanden mündet er auf der Papilla duodeni minor.

Die arterielle Versorgung des Pankreas erfolgt über die A. pancreaticoduodenalis superior, die aus der A. hepatica communis entspringt, der Pankreaskopf wird zusätzlich über die A. pancreaticoduodenalis inferior versorgt, die aus der A. mesenterica superior kommt. Während die Blutversorgung des Caput relativ konstant ist, weisen Corpus und Cauda eine variable Gefäßversorgung auf: der A. lienalis entspringende, kurzstreckige Arterien sowie Äste der querverlaufenden A. pancreatica transversa.

Der venöse Abfluss aus dem Pankreaskopf erfolgt über die V. mesenterica superior, Corpus und Cauda gehören zum Einzugsgebiet der V. lienalis.

Die Lymphgefäße des Pankreas verlaufen parallel zu den Blutgefäßen zu allen in der unmittelbaren Nähe des Pankreas befindlichen Lymphknoten. Die peripankreatischen Lymphknoten (1. Station) sind der Drüse eng angelagert, teilweise sogar oberflächlich im Drüsenparenchym vorhanden. Am Oberrand des Organs findet sich eine Lymphknotenkette, die vom Milzhilus bis in das Lig. hepatoduodenale reicht, weitere Lymphknoten befinden sich ventral und dorsal zwischen Pankreaskopf und Duodenum, am Unterrand des Pankreas sowie im Caudabereich. Weitere relevante Lymphknoten befinden sich in der Nähe des Truncus coeliacus, der A. und V. mesenterica superior sowie beidseits der Aorta (2. Station oder Sammellymphknoten).

Die Pankreatogastrostomie (PG) stellt eine alternative Anastomosentechnik zur traditionellen Pankreatojejunostomie oder Panktreatikojejunostomie (PJ) im Rahmen einer Pankreatoduodenektomie dar.

Techniken der Pankreasanastomose im Vergleich

Für die Rekonstruktion nach Pankreatoduodenektomie stehen prinzipiell zwei Anastomosentechniken zur Verfügung:

Die Pankreato- oder Pankreatiko-Jejunostomie (PJ) als die traditionelle am weitesten verbreitete Technik und die Pankreatogastrostomie (PG).

Letztere wurde schon vor 50 Jahren in die klinische Praxis eingeführt und erhält durch positive Ergebnisse in prospektiv randomisierten Studien wieder zunehmend an Bedeutung.

Die Rekonstruktion mit einer Nahtverbindung zwischen Restpankreas und Magen stellt eine Alternative zur Anastomose zwischen Restpankreas und Jejunum dar.

Begrifflich bedeutet Pankreat-o-gastrostomie den Verzicht auf eine Dukt-Mukosa-Naht, die in der Bezeichnung Pankreat-iko-gastrostomie enthalten wäre.

Die Pankreasanastomose stellt praktisch die Achillesferse der Pankreaschirurgie dar, da sie bei Insuffizienz maßgeblich die postoperative Morbidität und Mortalität bestimmt.

Ursachen sind aggressiver Pankreassaft und eine lokale Pankreatitis durch Manipulation bei der Anastomosenanlage. Besonders ein weiches Pankreas ist von einer Nahtinsuffizienz bedroht.

Theoretische Aspekte, die die Pankreatogastrostomie (PG) im Vergleich zur Pankreatojejunostomie (PJ) sicherer machen könnten sind:

• Die direkte anatomische Nähe der Bauchspeicheldrüse zur Magenhinterwand.
• Die Magenwand bietet eine starke Wandung für eine tiefe Invagination und gute Fixation des Pankreasrests.
• Pankreasenzyme werden im Gegensatz zum Dünndarm im sauren Magenmilieu nicht aktiviert.
• Der alkalische Pankreassaft neutralisiert zu einem gewissen Maß die Magensäure und könnte so Ulzerationen an der Gastroenterostomie verhindern.
• Auch die Trennung der Pankreasanastomose von der Hepatiko-Jejunostomie wird als Vorteil diskutiert.

Nachteil ist die Notwendigkeit einer weitergehenden Mobilisation des Pankreasstumpfes als bei der Pankreatojejunostomie, um eine ausreichende Invagination zu erreichen. Dies kann bei chronisch-entzündlichen Adhäsionen im retroperitonealen Gewebe technisch schwierig sein.

Für keine der beiden Anastomosentechniken konnte bislang eine sichere klinische Überlegenheit in Bezug auf postoperative Komplikationen wie Pankreasfistel, Insuffizienz, Nachblutung oder Magenentleerungsstörung nachgewiesen werden. Allerdings scheint die Pankreatogastrotomie als sichere und gleichzeitig weniger anspruchsvolle Anastomose vor allem für Patienten mit hohem Risiko vorteilhaft zu sein. Einzelne Studien zeigen, dass bei einem weichen, schlecht nahtfähigen Pankreas mit dünnem Pankreasgang durch die Invaginations-Technik die Fistelrate möglicherweise gesenkt werden kann.

Insgesamt ist die PG das technisch einfacher zu erlernende und schneller durchführbare Verfahren bei mindestens gleicher Sicherheit.

Weitere Indikationen für die PG

• Nach Resektion intraduktaler papillär-muzinöser Neolasien (IPMN) bietet die PG die Möglichkeit einer endoskopischen Überwachung bei hohem Rezidivrisiko im Restpankreas.
• Die PG wird auch als Salvage-Verfahren für eine Pankreasfistel Grad C nach PJ vorgeschlagen, um eine Restpankreatektomie zu vermeiden.

Da die PG im Rahmen Pankreatoduodenektomie vorgenommen wird verweisen wir für die übrigen Rubriken des PM(postoperatives Management) auf unseren Beitrag "Duodenohemipankreatektomie mit Blumgard-Anastomose und bilio-pankreatischer Separation (Merheim-Methode)".

Die PG findet im Rahmen der Pankreatoduodenektomie statt, bitte nutzen sie den Link zu unserem Beitrag "Duodenohemipankreatektomie mit Blumgard-Anastomose und bilio-pankreatischer Separation (Merheim-Methode)"

Die postoperative Pankreasfistel (POPF) bestimmt die hohe Morbidität nach Pankreaskopfresektion insbesondere durch die assoziierte Sepsis und Blutung. Einige Studien können eine Überlegenheit der Pankreatogastrostomie bezüglich der klinisch relevanten postoperativen Pankreasfisteln aufzeigen.

Im Gegensatz zu einigen früheren Studien fiel eine erhöhte Rate an Magenentleerungsstörung nach Pankreatogastrostomie auf.

Die Rate an intraluminaler PPH (postpancreatectomy hemorrhage) scheint im Vergleich zur PJ erhöht zu sein, dies ist vor allem durch Blutungen aus der PG-Anastomose oder Pankreasschnittfläche zurückzuführen.

Durch diverse supportive Maßnahmen wird versucht, die Sicherheit der Pankreasanastomose zu erhöhen und somit die Leckage-Rate zu reduzieren. Die Evidenzlage hierzu ist unsicher. Empfohlen wird bei Hochrisiko-Pankreasanastomosen der Einsatz von Somatostatinanaloga als Protektion. Auch eine restriktive Flüssigkeitszufuhr intraoperativ und früh postoperativ scheint mit einer niedrigeren Fistelrate assoziiert. Die routinemäßige Anlage einer Zieldrainage perianastomotisch wird empfohlen, da sie signifikant die Letalität nach Pankreatoduodenektomie reduzieren kann.

Insuffizienz der Pankreasanastomose (4-20%)

Das Risiko ist abhängig von der  Festigkeit der Pankreasresektionsfläche.

Bei Verdacht auf eine Insuffizienz der Pankreatiko-Jejunostomie (Pankreassekret über Drainagen, unklares Fieber, CRP-Anstieg, Leukozytose, begleitende Pankreatitis und Atonie) sollte umgehend ein CT des Abdomens mit i.v.-Kontrastmittel durchgeführt werden.

Bei lokaler Begrenzung, kleiner Leckage und mildem klinischem Verlauf kann ein konservativer Therapieversuch durchgeführt werden. Ein begleitender Abszess kann interventionell drainiert werden.

Bei ausgedehnterem Befund ist die Relaparotomie indiziert. Bei gut perfundiertem Restpankreas und günstigen lokalen Verhältnissen kann eine Übernähung der Insuffizienz durchgeführt werden, andernfalls sollte die Anastomose neu angelegt werden.

Eine Restpankreatektomie kommt zur Anwendung bei fortgeschrittener entzündlicher Umgebungsreaktion, bei schwerer Restpankreatitis mit Minderperfusion und/oder lokaler Nekrosebildung.

Pankreasfistel/postoperative Pankreatitis

Vor allem bei sehr weichem Pankreasparenchym (z.B. benignen zystischen Neoplasien) ist das Risiko für die Ausbildung einer postop. Pankreatitis und/oder  Fistel erhöht.

Pankreasfistel (POPF = postoperative pancreatic fistula; Definition und Klassifikation nach ISGPF)

2005 wurde von der International Study Group für Pancreatic Fistula (ISGPF) eine Definition erarbeitet, die auf der Amylasekonzentration in der Drainageflüssigkeit basiert:

Eine postoperative Pankreasfistel besteht ab einer 3-fach erhöhten Amylasekonzentration in der Drainageflüssigkeit (im Vergleich zur Amylasekonzentration im Serum) ab dem 3. postoperativen Tag.

Die klinischen Auswirkungen der postoperativen Pankreasfistel werden in die Grade A – C eingeteilt.

Grad A: klinisch unauffälliger Patient, persistierende Fistelung über die Drainage, keine intraabdominelle Flüssigkeitsansammlung (CT).

• keine therapeutische Konsequenzen

Grad B: klinisch stabiler Patient, peripankreatische Flüssigkeit (CT), die nicht vollständig über die liegende Drainage abtransportiert wird.

• Antibiose, orale Nahrungskarenz, Belassen der Drainage; ggf. invasive Intervention (sonographisch oder CT-gestützte Drainage); stationäre Verweildauer meist verlängert.

Grad C: klinisch instabiler Patient (Sepsis)

• Intensivstation, interventionelle Drainage oder Re-Laparotomie; häufig Blutungskomplikationen; deutlich erhöhte Mortalität!

Drainagen-Management

Bei liegender Zieldrainage:

– Drainage belassen und für sichere Fixierung sorgen.

– Bei infizierter Pankreasfistel Abstrichentnahme und Antibiose, Initialtherapie gemäß Antibiogramm des intraoperativ entnommenen Gallengangs-Abstrichs, bei Vorliegen eines neuen Abstrichergebnisses ggf. Antibiose anpassen.

Bei bereits entfernter Zieldrainage:

– CT-gesteuerte Drainagen-Anlage oder transgastrale Drainage, Abstrichentnahme

Bei anhaltender Pankreasfistel Grad B/C empfiehlt sich eine CT-Angiographie zum Ausschluss eines Pseudoaneurysmas, das infolge einer entzündlichen Gefäßarrosion auf dem Boden einer Pankreasfistel entsteht.  Bei Vorliegen eines Aneurysmas sollte über eine Angiographie eine radiologische Embolisation oder Einlage eines gecoverten Stents erfolgen. Ultima Ratio ist eine Re-Laparotomie.

Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Pankreasfisteln finden Sie hier: Pankreasfistel

Postoperative Blutung (PPH = postpancreatectomy hemorrhage; Definition und Klassifikation nach ISGPS) (2-10%)

Die Besonderheit einer postoperativen Blutung nach partieller Pankreasresektion im Vergleich zu Blutungen nach anderen chirurgischen Eingriffen besteht in den zahlreichen möglichen Varianten bezüglich Ursache, Zeitpunkt, Lokalisation und Schweregrad.

Die Ursache für frühe extraluminale Blutungen ist oft eine unzureichende intraoperative Hämostase. Späte extraluminale Blutungen hingegen entwickeln sich meist infolge einer Arrosion von Blutgefäßen oder Pseudoaneurysmen. Als ein wichtiger Risikofaktor für späte Blutungen gilt die postoperative Pankreasfistel, ferner bestehen Assoziationen mit Galleleck, intraabdominellem Abzess und Sepsis.

Blutungsbeginn

→ früh = < 24 h postoperativ

→ spät = > 24 h postoperativ

Lokalisation

Intraluminal (primär ins Darmlumen):

      Stress-Ulcus, Anastomosenregion, anastomosierte Pankreasresektionsfläche, Pseudoaneurysma

Extraluminal/intrakavitär (primär in die freie Bauchhöhle):

      Pankreasloge, Resektionsgebiet, Leber, Anastomosenregion, abgesetzte Gefäße, Pseudoaneurysma

Kombiniert:

      Pseudoaneurysma → tryptische Arrosion der Gefäßwand durch Pankreassekret mit Ausbildung eines perivaskulären Hämatoms, das         sich entweder nach intraabdominell entlasten (extraluminal) oder Anschluss an den GI-Trakt finden kann z.B. über eine insuffiziente         Anastomose (intraluminal).

Schweregrad

• Leicht: geringer bis mittlerer Blutverlust, Hb-Abfall < 3 g/dl, nur leichte Beeinträchtigung des Patienten → keine chirurgische Intervention erforderlich, Endoskopie und Volumen/EK-Substitution ausreichend (1-3 EK)
• Schwer: starker Blutverlust, HB-Abfall > 3 g/dl, starke Beeinträchtigung des Patienten (Tachykardie, Hypotension, Oligurie, Schock), Substitution → 3 EK erforderlich
• invasive Maßnahmen indiziert: Angiographie mit Coiling oder Stenting, Re-Laparotomie

Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Spätblutung nach Pankreaseingriffen finden Sie hier: Spätblutung

Magenentleerungsstörung (25-30%)

-> Ausschluss intraabdomineller Verhalt/Anastomoseninsuffizenz → symptomatisch

• Belassen oder Neuanlage der Magensonde
• Prokinetika
• parenterale Ernährung

Die Pankreatogastrostomie stellt einen häufig verwendete Alternative zur Pankreatojejunostomie dar [1, 2, 3, 4]. Erstmals beschrieben wurde die Anastomosierung des Pankreasrestes mit dem Magen 1946 [5] und in den 1980er Jahren weiterentwickelt.

Die Pankreatogastrostomie hat folgende Vorteile:

• enge anatomische Lage von Magenhinterwand und Pankreas
• geringes Ischämierisiko des Magens
• problemlose Zugänglichkeit der Anastomose mittels Gastroskopie
• problemlose Druckentlastung der Anastomose über eine Magensonde
• Anastomosierung auch großkalibriger Rest-Pankreata [6, 7]

Mit der Pankreatogastrostomie als Rekonstruktionsprozedur werden Pankreasfistelraten von unter 2,5 % erreicht [4, 7, 8, 9]. Zu den Komplikationen gehören ebenfalls  Blutungen im Anastomosenbereich, die durch ein adäquates postoperatives Komplikationsmanagement gut beherrschbar sind [4, 7, 8, 10]. Eine Überwucherung der Pankreatogastrostomie durch Magenmukosa mit resultierender Anastomosenstenose ist beschrieben worden [11, 12, 13].

Es existieren diverse technische Varianten für die Technik der Pankreatogastrostomie:

• Invagination oder „duct to mucosa“ [14]
• Nahttechnik – Tabaksbeutelnaht oder transpankreatische Matrazennaht [10, 15]
• Zugang zur Magenhinterwand via anteriorer Gastrostomie [16]

Zur Frage, welche Anastomosentechnik - Pankreatojejunostomie oder Pankreatogastrostomie - die bessere hinsichtlich Morbidität und Letalität ist, existieren zahlreiche Beobachtungsstudien, einige Metaanalysen und randomisiert kontrollierte Studien [17 – 31]. Fazit: Aktuell gibt es keine ausreichende Evidenz für die eindeutige Überlegenheit einer der beiden Anastomoentechniken.

Islet Autotransplantation in Patients at Very High-risk Pancreatic Anastomosis (PAN-IT)

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Metastatic Pancreatic Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update