Die PG findet im Rahmen der Pankreatoduodenektomie statt, bitte nutzen sie den Link zu unserem Beitrag "Duodenohemipankreatektomie mit Blumgard-Anastomose und bilio-pankreatischer Separation (Merheim-Methode)"
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Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen
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Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen
Die postoperative Pankreasfistel (POPF) bestimmt die hohe Morbidität nach Pankreaskopfresektion insbesondere durch die assoziierte Sepsis und Blutung. Einige Studien können eine Überlegenheit der Pankreatogastrostomie bezüglich der klinisch relevanten postoperativen Pankreasfisteln aufzeigen.
Im Gegensatz zu einigen früheren Studien fiel eine erhöhte Rate an Magenentleerungsstörung nach Pankreatogastrostomie auf.
Die Rate an intraluminaler PPH (postpancreatectomy hemorrhage) scheint im Vergleich zur PJ erhöht zu sein, dies ist vor allem durch Blutungen aus der PG-Anastomose oder Pankreasschnittfläche zurückzuführen.
Durch diverse supportive Maßnahmen wird versucht, die Sicherheit der Pankreasanastomose zu erhöhen und somit die Leckage-Rate zu reduzieren. Die Evidenzlage hierzu ist unsicher. Empfohlen wird bei Hochrisiko-Pankreasanastomosen der Einsatz von Somatostatinanaloga als Protektion. Auch eine restriktive Flüssigkeitszufuhr intraoperativ und früh postoperativ scheint mit einer niedrigeren Fistelrate assoziiert. Die routinemäßige Anlage einer Zieldrainage perianastomotisch wird empfohlen, da sie signifikant die Letalität nach Pankreatoduodenektomie reduzieren kann.
Insuffizienz der Pankreasanastomose (4-20%)
Das Risiko ist abhängig von der Festigkeit der Pankreasresektionsfläche.
Bei Verdacht auf eine Insuffizienz der Pankreatiko-Jejunostomie (Pankreassekret über Drainagen, unklares Fieber, CRP-Anstieg, Leukozytose, begleitende Pankreatitis und Atonie) sollte umgehend ein CT des Abdomens mit i.v.-Kontrastmittel durchgeführt werden.
Bei lokaler Begrenzung, kleiner Leckage und mildem klinischem Verlauf kann ein konservativer Therapieversuch durchgeführt werden. Ein begleitender Abszess kann interventionell drainiert werden.
Bei ausgedehnterem Befund ist die Relaparotomie indiziert. Bei gut perfundiertem Restpankreas und günstigen lokalen Verhältnissen kann eine Übernähung der Insuffizienz durchgeführt werden, andernfalls sollte die Anastomose neu angelegt werden.
Eine Restpankreatektomie kommt zur Anwendung bei fortgeschrittener entzündlicher Umgebungsreaktion, bei schwerer Restpankreatitis mit Minderperfusion und/oder lokaler Nekrosebildung.
Pankreasfistel/postoperative Pankreatitis
Vor allem bei sehr weichem Pankreasparenchym (z.B. benignen zystischen Neoplasien) ist das Risiko für die Ausbildung einer postop. Pankreatitis und/oder Fistel erhöht.
Pankreasfistel (POPF = postoperative pancreatic fistula; Definition und Klassifikation nach ISGPF)
2005 wurde von der International Study Group für Pancreatic Fistula (ISGPF) eine Definition erarbeitet, die auf der Amylasekonzentration in der Drainageflüssigkeit basiert:
Eine postoperative Pankreasfistel besteht ab einer 3-fach erhöhten Amylasekonzentration in der Drainageflüssigkeit (im Vergleich zur Amylasekonzentration im Serum) ab dem 3. postoperativen Tag.
Die klinischen Auswirkungen der postoperativen Pankreasfistel werden in die Grade A – C eingeteilt.
Grad A: klinisch unauffälliger Patient, persistierende Fistelung über die Drainage, keine intraabdominelle Flüssigkeitsansammlung (CT).
- keine therapeutische Konsequenzen
Grad B: klinisch stabiler Patient, peripankreatische Flüssigkeit (CT), die nicht vollständig über die liegende Drainage abtransportiert wird.
- Antibiose, orale Nahrungskarenz, Belassen der Drainage; ggf. invasive Intervention (sonographisch oder CT-gestützte Drainage); stationäre Verweildauer meist verlängert.
Grad C: klinisch instabiler Patient (Sepsis)
- Intensivstation, interventionelle Drainage oder Re-Laparotomie; häufig Blutungskomplikationen; deutlich erhöhte Mortalität!
Drainagen-Management
Bei liegender Zieldrainage:
– Drainage belassen und für sichere Fixierung sorgen.
– Bei infizierter Pankreasfistel Abstrichentnahme und Antibiose, Initialtherapie gemäß Antibiogramm des intraoperativ entnommenen Gallengangs-Abstrichs, bei Vorliegen eines neuen Abstrichergebnisses ggf. Antibiose anpassen.
Bei bereits entfernter Zieldrainage:
– CT-gesteuerte Drainagen-Anlage oder transgastrale Drainage, Abstrichentnahme
Bei anhaltender Pankreasfistel Grad B/C empfiehlt sich eine CT-Angiographie zum Ausschluss eines Pseudoaneurysmas, das infolge einer entzündlichen Gefäßarrosion auf dem Boden einer Pankreasfistel entsteht. Bei Vorliegen eines Aneurysmas sollte über eine Angiographie eine radiologische Embolisation oder Einlage eines gecoverten Stents erfolgen. Ultima Ratio ist eine Re-Laparotomie.
Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Pankreasfisteln finden Sie hier: Pankreasfistel
Postoperative Blutung (PPH = postpancreatectomy hemorrhage; Definition und Klassifikation nach ISGPS) (2-10%)
Die Besonderheit einer postoperativen Blutung nach partieller Pankreasresektion im Vergleich zu Blutungen nach anderen chirurgischen Eingriffen besteht in den zahlreichen möglichen Varianten bezüglich Ursache, Zeitpunkt, Lokalisation und Schweregrad.
Die Ursache für frühe extraluminale Blutungen ist oft eine unzureichende intraoperative Hämostase. Späte extraluminale Blutungen hingegen entwickeln sich meist infolge einer Arrosion von Blutgefäßen oder Pseudoaneurysmen. Als ein wichtiger Risikofaktor für späte Blutungen gilt die postoperative Pankreasfistel, ferner bestehen Assoziationen mit Galleleck, intraabdominellem Abzess und Sepsis.
Blutungsbeginn
→ früh = < 24 h postoperativ
→ spät = > 24 h postoperativ
Lokalisation
Intraluminal (primär ins Darmlumen):
Stress-Ulcus, Anastomosenregion, anastomosierte Pankreasresektionsfläche, Pseudoaneurysma
Extraluminal/intrakavitär (primär in die freie Bauchhöhle):
Pankreasloge, Resektionsgebiet, Leber, Anastomosenregion, abgesetzte Gefäße, Pseudoaneurysma
Kombiniert:
Pseudoaneurysma → tryptische Arrosion der Gefäßwand durch Pankreassekret mit Ausbildung eines perivaskulären Hämatoms, das sich entweder nach intraabdominell entlasten (extraluminal) oder Anschluss an den GI-Trakt finden kann z.B. über eine insuffiziente Anastomose (intraluminal).
Schweregrad
- Leicht: Geringer bis mittlerer Blutverlust, Hb-Abfall < 3 g/dl, nur leichte Beeinträchtigung des Patienten → keine chirurgische Intervention erforderlich, Endoskopie und Volumen/EK-Substitution ausreichend (1-3 EK).
- Schwer: Starker Blutverlust, HB-Abfall > 3 g/dl, starke Beeinträchtigung des Patienten (Tachykardie, Hypotension, Oligurie, Schock), Substitution → 3 EK erforderlich.
- Invasive Maßnahmen indiziert: Angiographie mit Coiling oder Stenting, Re-Laparotomie.
Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Spätblutung nach Pankreaseingriffen finden Sie hier: Spätblutung
Magenentleerungsstörung (25-30%)
-> Ausschluss intraabdomineller Verhalt/Anastomoseninsuffizenz → symptomatisch
- Belassen oder Neuanlage der Magensonde
- Prokinetika
- parenterale Ernährung