Perioperatives Management - Exzision Pilonidalsinus mit Sekundärheilung

• Chronischer Sinus pilonidalis
• Akut abszedierender Sinus pilonidalis

• Ein asymptomatischer, reizloser Sinus pilonidalis bedarf keiner weiteren Therapie. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass es zu einer chronischen oder akut abszedierenden Infektion kommen kann. Verfolgt man diese Patienten, so sind diese im Laufe der Zeit nicht asymptomatisch sondern beschwerdearm und werden früher oder später doch operiert.
• Eine radikale Exzision im Abszessstadium ist unsicher und geht mit einer hohen Rezidivrate einher (bis 41 %), da oft als Notfall und dann von Unerfahrenen ausgeführt. Zudem wird bei kompletter Exzision die Wunde auf Grund der Schwellung oft unnötig groß ausfallen. Deshalb zunächst nur Entdeckelung des Abszesses zur wirksamen Drainage. Radikale Exzision erfolgt im infektfreien Stadium nach 7 –10 Tagen.

Bei der Verdachtsdiagnose auf einen Sinus pilonidalis sollte zunächst die Risikofaktoren wie starke Körperbehaarung, vermehrte Schweißsekretion, Adipositas und reduzierte Körperhygiene beachtet werden. Dann muss zunächst unterschieden werden zwischen:

• einem reizlosen Porus
• einer akut abszedierenden Form
• einer chronisch sezernierende Form

Songraphie, CT oder MRT sind entbehrlich.

Bei einem reizlosen Porus erfolgt die Aufklärung über die Verlaufsformen insbesondere darüber, dass keine Spontanheilung möglich ist, und dass sehr selten eine maligne Entartung auftreten kann (s.o.). Der Patient wird zu jährlichen Befundkontrollen wieder einbestellt.

Bei der akut abszedierenden Form lässt sich in der Regel die typischen Zeichen eines Weichteilabszesses mit lokaler Rötung, Überwärmung und Schwellung paramedian der Rima ani nachweisen. Die akut abszedierende Form bedarf der unmittelbaren Therapie und zunächst sollte eine chirurgische Abszessdrainage (1-2 cm lange Inzision erfolgen. Die Wunde sollte eine ausreichende Drainage erreichen und die definitive operative Sanierung i.d.R. nach sieben bis zehn Tagen erfolgen.

• Rezidiv
• Lokale Wundheilungsprobleme
• Blutung
• Kosmetisch störende Veränderungen der Gesäßregion
• Beeinträchtigung der Hautsensibilität
• Längere u.U. mehrmonatige Heilungsdauer

• Intubationsnarkose oder Spinalanästhesie

• in speziellen Fällen auch Lokalanästhesie

• Bauchlage
• Gesäßhälften mit Pflaster auseinanderziehen

• Operateur steht auf der linken Seite des Patienten.
• Der erste Assistent steht gegenüber(falls vorhanden).
• Die instrumentierende Pflegekraft steht neben dem Assistenten fußwärts des Patienten.

• Skalpell oder elektrisches Messer
• Fistelsonde
• Toludinblau zur Fistelmarkierung
• übliche Methoden zur Blutstillung

Postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.
Medizinische Nachbehandlung:
Die sekundär heilende Wunde kann und soll durch den Patienten selbst versorgt werden. Die Wunde sollte in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden, um Sekretverhalte rechtzeitig zu entlasten.
Zur Rezidivprophylaxe sollte der Patient falls nötig die Körperhygiene optimieren.
Thromboseprophylaxe: Normalerweise nicht erforderlich, da die Operationsdauer meist deutlich unter 30 Minuten liegt und direkt postop. eine Mobilisation möglich ist.
Mobilisation: sofort
Krankengymnastik: keine
Kostaufbau: sofort
Stuhlregulierung: nicht erforderlich
Arbeitsunfähigkeit: Bei diesem Verfahren muss eine längere u.U. mehrmonatige Heilungsdauer toleriert werden. Die Arbeitsunfähigkeit ist entsprechend der geleisteten Arbeit zu attestieren, so ist Bürotätigkeit meist nach 4 Wochen möglich.